División de Pacientes Hospitalizados de Financial Review
La División de Revisión Financiera de Auditorías e Investigaciones (FRID) del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) es responsable de las revisiones financieras y auditorías de los proveedores de pacientes hospitalizados de Medi-Cal y otros programas del DHCS.
El objetivo principal de la auditoría de FRID es llevar a cabo revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de Medi-Cal y otros proveedores de pacientes hospitalizados de los programas de DHCS para verificar que los pagos a los proveedores de servicios a los beneficiarios de Medi-Cal y los costos informados sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, regulaciones y la intención del programa vigentes. Los datos auditados también se proporcionan para ayudar con los fines de establecer las tarifas de los proveedores. Los tipos de proveedores auditados incluyen hospitales de agudos y centros de atención a largo plazo.
Descripciones de proveedores
Los proveedores de atención médica sujetos a auditoría incluyen hospitales de cuidados intensivos, hospitales para pacientes hospitalizados y centros de atención a largo plazo.
- Hospital General de Cuidados Intensivos (GACH)
- Centro de Enfermería de Partes Distintas (DPNF)
- Parte Diferenciada Pediátrica Subaguda (DP/PSA)
- Parte Diferenciada Adulto Subagudo (DPSA)
- Centro de Enfermería Especializada Independiente (FSNF-B)
- Pediátrico subagudo independiente (FS/PSA)
- Adulto Subagudo Independiente (FSSA)
- Home Office: hospital de agudos y todos los tipos de proveedores de atención a largo plazo
- Cuidado Intermedio para Personas con Discapacidades del Desarrollo (ICF-DD)
- Habilitación para Personas con Discapacidades del Desarrollo de Cuidado Intermedio (ICF-DD/H)
- Enfermería de Cuidados Intermedios para Personas con Discapacidades del Desarrollo (ICF-DD/N)
Hospital General de Cuidados Intensivos (GACH)
Los GACH son instalaciones médicas autorizadas para brindar servicios de hospitalización las 24 horas para el diagnóstico, la atención aguda y el tratamiento de pacientes. A las GACH que brindan servicios a los beneficiarios de Medi-Cal se les reembolsan los servicios que se consideran médicamente necesarios y se adhieren a la política de Medi-Cal a través de uno de dos mecanismos de reembolso según el estado de propiedad: Hospitales Privados y Hospitales Públicos No Designados (NDPH) versus Hospitales Públicos Designados (DPH). Los hospitales privados y los NDPH se reembolsan a través de la metodología del Grupo Relacionado con el Diagnóstico Refinado de Todos los Pacientes (APR-DRG). El APR-DRG asigna un solo grupo relacionado con el diagnóstico utilizando un algoritmo computarizado que tiene en cuenta el diagnóstico del paciente, la edad, los procedimientos principales realizados y el estado del alta. Cada DRG tiene un peso relativo que refleja los recursos hospitalarios típicos necesarios para atender a un paciente con ese código. Esta metodología de pago está diseñada para fomentar el acceso a la atención, recompensar la eficiencia, mejorar la transparencia de los pagos y pagar a hospitales similares por una atención similar. En el caso de algunas estadías hospitalarias costosas, el precio de un pago adicional llamado Outlier se basa en la relación costo-cargo de Medi-Cal presentada por el hospital y los cargos asociados. Las proporciones de costos a cargos específicos de los hospitales se actualizan cada año en función de un informe de costos presentado y están sujetas a auditoría en función del total de pagos atípicos recibidos. La División de Financiamiento de la Red de Seguridad (SNFD, por sus siglas en inglés) determina qué GACH son auditados por FRID para la relación costo-cargo y la liquidación de pagos atípicos.
Los DPH son GACH operados por un condado, una ciudad o la Universidad de California. Los DPH se reembolsan a través de un programa de Gasto Público Certificado (CPE) a través de un viático diario y, como tal, sus pagos representan solo fondos federales. El DPH recibe fondos federales suplementarios y proporciona su parte de los fondos locales para cubrir los costos del programa. FRID audita anualmente los informes de costos del DPH. Cada DPH tiene un Párrafo 14 correspondiente de la parte de los STC de la Exención 1115 (libro de trabajo P14) y un cronograma de liquidación final. Los auditores de FRID realizan las compilaciones P14 y de liquidación final en nombre de SNFD incorporando los datos del informe de costos en los libros de trabajo y conciliando los documentos del proveedor.
Centro de Enfermería de Partes Distintas (DPNF)
DPNF es un nivel de atención de un centro de enfermería especializada con licencia como una parte distinta dentro de un GACH. FRID realiza auditorías de fijación de tarifas de los costos informados por los hospitales con DPNF. La División de Desarrollo de Tarifas de Servicio (FFSRDD, por sus siglas en inglés) determina qué DPNF son auditados por FRID para fines de fijación de tarifas de DPNF prospectivos. A los DPNF se les reembolsa la tarifa específica de la instalación o una tarifa mediana, la que sea más baja. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.
Parte Diferenciada Pediátrica Subaguda (DP/PSA)
DP/PSA es un nivel de atención contratado dentro de un DPNF a través de un Acuerdo de Participación del Proveedor con el Departamento. Los DP/PSA brindan servicios a personas menores de 21 años de edad que utilizan una tecnología médica que compensa la pérdida de una función corporal vital. FFSRDD determina qué DP/PSA son auditados por FRID para fines prospectivos de fijación de tarifas de DP/PSA. Los DP/PSA se reembolsan la tarifa específica de la instalación o una tarifa mediana, la que sea más baja. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.
Parte Diferenciada Adulto Subagudo (DPSA)
DPSA es un nivel de atención contratado dentro de un DPNF a través de un Acuerdo de Participación de Proveedores con el Departamento. DPSA está diseñado para pacientes que no requieren atención GACH pero requieren atención de enfermería especializada más intensiva que la que se brinda a los pacientes con DPNF. FFSRDD determina qué DPSA son auditadas por FRID para fines de fijación de tarifas de DPSA prospectiva. A las DPSA se les reembolsa la tarifa específica de la instalación o una tarifa mediana, la que sea más baja. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.
Centro de Enfermería Especializada Independiente (FSNF-B)
Los SNF son centros de atención médica que brindan atención de enfermería especializada y atención de apoyo a pacientes que requieren atención de enfermería de forma prolongada. Los FSNF-B brindan atención hospitalaria las 24 horas que incluye servicios médicos, de enfermería, dietéticos, farmacéuticos y un programa de actividades. FFSRDD determina qué FSNF-B son auditados por FRID para fines prospectivos de fijación de tarifas SNF. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.
Pediátrico subagudo independiente (FS/PSA)
FS/PSA es un nivel de atención contratado dentro de un centro independiente de enfermería especializada de nivel B a través de un Acuerdo de Participación del Proveedor con el Departamento. Estas instalaciones brindan servicios a personas menores de 21 años que utilizan una tecnología médica que compensa la pérdida de una función corporal vital. FFSRDD determina qué FS/PSA son auditados por FRID para fines prospectivos de fijación de tarifas FS/PSA. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.
Adulto Subagudo Independiente (FSSA)
FSSA es un nivel de atención contratado dentro de un centro independiente de enfermería especializada de nivel B a través de un Acuerdo de Participación del Proveedor con el Departamento. FSSA está diseñado para pacientes que no requieren atención GACH pero requieren atención de enfermería especializada más intensiva que la que se brinda a los pacientes de centros de enfermería especializada de nivel B. FFSRDD determina qué FSSA son auditadas por FRID para fines prospectivos de fijación de tarifas de FSSA. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.
Home Office: hospital de agudos y todos los tipos de proveedores de atención a largo plazo
Una oficina en casa es una organización que controla a través de la propiedad, el arrendamiento o cualquier otro dispositivo, dos o más instalaciones de atención médica. La organización puede incluir otras entidades comerciales y/u organizaciones que se dedican a actividades no relacionadas directamente con la atención al paciente. Las oficinas en casa también se denominan operaciones de cadena, con las diversas subsidiarias como miembros de la cadena. La oficina de la organización controladora generalmente incurre en costos y proporciona servicios a o en nombre del establecimiento de salud individual.
Centros de Cuidados Intermedios (ICF)
Los ICF son centros de atención médica que brindan atención hospitalaria las 24 horas que incluye todo el equipo, medicamentos, servicios y suministros necesarios para brindar servicios de atención intermedia a las personas con discapacidades del desarrollo:
- Las instalaciones de ICF/DD se encuentran en un entorno institucional y se agrupan por pares según el tamaño de las camas de 1 a 59 o más de 60 camas.
- Las instalaciones de ICF/DD-H se agrupan por pares según el tamaño de cama de 4 a 6 camas o de 7 a 15 camas.
- Las instalaciones de ICF/DD-N se agrupan por pares según el tamaño de las camas de 4 a 6 camas o de 7 a 15 camas.
A partir del 1de agosto de 2021, de acuerdo con el Proyecto de Ley 133 de la Asamblea (Capítulo 143, Estatutos de 2021) y la Sección 14105.194 del Código de Bienestar e Instituciones (W&I), las tasas de reembolso para las instalaciones ICF/DD-H e ICF/DD-N se establecerán en el percentil 65 de los costos proyectados del grupo, incluido el costo proyectado de cumplir con los nuevos mandatos estatales o federales y la tarifa de garantía de calidad. El Plan Estatal requiere que un mínimo del 15 por ciento de los informes de costos sean auditados en el campo cada año. Las instalaciones se seleccionarán para la auditoría sobre una base de muestra aleatoria.
El propósito de la auditoría de fijación de tarifas es confirmar que los costos informados son razonables, permitidos e incluidos en la tarifa. El objetivo de la auditoría también es revisar el censo de clientes para confirmar que el total de días no se subestime, ya que es el denominador en el cálculo de la fijación de tarifas y puede tener un impacto importante en la tarifa. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.
Cuidado Intermedio para Personas con Discapacidades del Desarrollo (ICF-DD)
ICF-DD significa un centro de salud que brinda servicios de atención y apoyo a clientes con discapacidades del desarrollo cuya necesidad principal es servicios de desarrollo y que tienen una necesidad recurrente pero intermitente de servicios de enfermería especializada.
Habilitación para Personas con Discapacidades del Desarrollo de Cuidado Intermedio (ICF-DD/H)
El propósito principal de un centro de ICF/DDH es proporcionar servicios de atención personal, desarrollo, capacitación y servicios de salud de habilitación y apoyo las 24 horas en un centro con 15 camas o menos a los residentes con una discapacidad del desarrollo. Una discapacidad del desarrollo es una discapacidad que se origina antes de los 18 años y es una discapacidad permanente y sustancial según se define en el Código W&I, Sección 4512. Las instalaciones de ICF/DDH brindan estos servicios a los beneficiarios con discapacidades del desarrollo en el entorno comunitario menos restrictivo.
Enfermería de Cuidados Intermedios para Personas con Discapacidades del Desarrollo (ICF-DD/N)
El propósito principal de un centro de ICF/DDN es proporcionar supervisión de enfermería las 24 horas, cuidado personal, capacitación y servicios de habilitación en un centro con 4-15 camas a beneficiarios con discapacidades del desarrollo médicamente frágiles, o a beneficiarios que demuestran un retraso significativo en el desarrollo que puede conducir a una discapacidad del desarrollo si no se trata. Dichos beneficiarios deberán haber sido certificados por un médico como no requeridos continuos de atención de enfermería especializada. Las instalaciones de ICF/DDN brindan servicios a las personas con discapacidades del desarrollo médicamente frágiles.
Recursos
Cómo denunciar un fraude a Medi-Cal
El fraude en la atención médica es un delito.
Enlaces útiles del programa
Información de contacto
División de Pacientes Hospitalizados de Financial Review (FRID)
Departamento de Servicios de Salud
1500 Avenida del Capitolio, MS 2000
Apartado de correos 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Teléfono: (916) 440-7550
