División de Salud Ambulatoria y Conductual de Financial Review
La División de Salud Ambulatoria y Conductual de Financial Review (FROBHD, por sus siglas en inglés) lleva a cabo revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de los proveedores de salud conductual y ambulatoria de Medi-Cal y otros programas del DHCS, incluidos los Centros de Salud Federalmente Calificados, las Clínicas de Salud Rural, la Agencia Educativa Local, la Administración de Casos Específicos, el Transporte Médico de Emergencia Terrestre, la Salud Mental Especializada, la Subvención en Bloque para la Prevención y el Tratamiento del Abuso de Sustancias y el Sistema de Entrega Organizada de Medic-Cal para Medicamentos. Estas revisiones verifican que los pagos a los proveedores y sus costos informados sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, regulaciones y la intención del programa vigentes. Los datos auditados también se proporcionan para ayudar con los fines de establecer las tarifas de los proveedores.
Descripciones de proveedores
Los proveedores de salud conductual y ambulatoria generalmente brindan servicios de atención médica a los miembros que no requieren una estadía de una noche. Los siguientes tipos de proveedores están siendo revisados actualmente por FROBHD:
- Clínicas Reembolsadas Basadas en el Costo (CBRC)
- Sistema de Entrega de Medicamentos de la Organización Medi-Cal (DMC-ODS)
- Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC)/Clínicas de Salud Rurales (RHC)
- Transporte Médico de Emergencia Terrestre (GEMT)
- Programa de Salud Indígena (IHP)
- Programa de Opciones de Facturación de Medi-Cal de la Agencia Educativa Local (LEA-BOP)
- Ley de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés)
- Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS)
- Subvención en bloque para la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias (SABG)
- Gestión de casos específicos (TCM)
Clínicas Reembolsadas Basadas en el Costo (CBRC)
El Departamento reembolsa a los CBRC, propiedad u operados por el Condado de Los Ángeles, al 100% de los costos razonables y permitidos. El Departamento paga una tasa provisional a las clínicas, que es ajustada por el FROBHD una vez que se finalizan los informes de auditoría. La tasa provisional ajustada se utiliza para las reclamaciones de los años fiscales siguientes.
Sistema de Entrega de Medicamentos de la Organización Medi-Cal (DMC-ODS)
FROBHD lleva a cabo auditorías de informes de informes de costos del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) para proporcionar una seguridad razonable de que los costos informados son permisibles. Esta revisión incluye el análisis de riesgos y la determinación de los montos de liquidación de costos finales mediante 1) la aceptación de montos de liquidación provisionales basados en el análisis de riesgos cuando corresponda, 2) la auditoría de los informes de costos para el cumplimiento de los principios federales de costos razonables y permitidos contenidos en la Publicación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). 15-1, Código de Regulaciones Federales (CFR), Título 42, Secciones 413.5 y 413.20, y Título 22, Código de Regulaciones de California (CCR), Sección 51341.1, contratos y cartas de programas, y 3) que confirmen que las liquidaciones finales de los costos permitidos no excedan los Gastos Públicos Certificados (CPE). A partir del 1de julio de 2023, California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) planea reformar los pagos para poner fin al reembolso basado en el costo y hacer la transición del reembolso de DMC a pagos de pago por servicio a los planes de salud conductual (BH) del condado, la transición a transferencias intergubernamentales (IGT) para financiar los pagos del plan BH del condado de Medi-Cal e implementar la transición de codificación de terminología de procedimiento actual (CPT) que resulta en funciones administrativas y de auditoría reducidas.
Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC)/Clínicas de Salud Rurales (RHC)
FROBHD lleva a cabo un informe de costos de fijación de tarifas y auditorías de cambio en el alcance de la solicitud de servicio (CSOSR) para garantizar que la tarifa del Sistema de Pago Prospectivo (PPS) se establezca en función del costo razonable y permitido para los beneficios cubiertos por FQHC/RHC de acuerdo con las regulaciones y estatutos federales y estatales.
Al final de cada período fiscal, los proveedores de FQHC/RHC deben presentar un formulario de Solicitud de Conciliación que finaliza los reembolsos en función de una tasa PPS. Parte del proceso de auditoría consiste en una revisión de los pagos de terceros informados, una conciliación de las visitas y pagos de Medi-Cal con los datos de pago del intermediario fiscal de Medi-Cal y revisiones de facturación.
Los FQHC y RHC sirven como proveedores de atención primaria para la población beneficiaria de Medi-Cal desatendida. Los FQHC incluyen clínicas que cumplen con el requisito federal de recibir subvenciones bajo la Sección 330 de la Ley de Servicios de Salud Pública para brindar servicios de atención primaria. El programa RHC tiene como objetivo aumentar los servicios de atención primaria para los beneficiarios de Medicare y Medicaid en áreas rurales. Los FQHC/RHC se pagan bajo un PPS, que es una tarifa todo incluido por visita que abarca sus costos totales. Las tarifas iniciales de PPS son específicas de la clínica y se establecen utilizando uno de dos métodos: tres clínicas comparables o mediante un informe de costos de fijación de tarifas. El DHCS determina la tasa inicial de PPS de FQHC/RHC evaluando tres clínicas comparables o auditando los informes de costos de acuerdo con las leyes y regulaciones federales y estatales. Una vez que se establece la tasa PPS, se convierte en la tasa base y está sujeta a un aumento anual calculado en función de un factor inflacionario del Índice Económico de Medicare (MEI) estipulado por el gobierno federal. La tarifa de PPS puede ser reajustada a través de un CSOSR si una clínica experimenta un cambio significativo en los servicios prestados y cumple con los requisitos del estatuto de California. En tales casos, una tarifa PPS puede modificarse para reflejar el costo adicional y las visitas relacionadas por servicios que no se reflejan en la tarifa PPS original.
Los servicios de FQHC/RHC prestados a los beneficiarios de Medi-Cal que están inscritos en Medicare y/o Medi-Cal Managed Care se reembolsan a una tarifa diferencial para las visitas elegibles de Medi-Cal. La tasa diferencial se basa en la información suministrada por el proveedor y se aproxima a la diferencia entre los pagos promedio de terceros del proveedor y la tasa PPS actual del proveedor, conocida como pago envolvente. Las visitas de cierre adjudicadas se concilian anualmente al final del año fiscal del proveedor para garantizar que cada visita no se pague ni más ni menos que la tarifa PPS.
Correo electrónico de pregunta de auditoría FQHC/RHC: clinics@dhcs.ca.gov Transporte Médico de Emergencia Terrestre (GEMT)
FROBHD lleva a cabo auditorías de los informes de costos de GEMT para proporcionar una seguridad razonable de que los pagos realizados a los proveedores de GEMT no exceden los costos reales y que los GEMT están utilizando fondos locales calificados para cumplir con sus requisitos de CPE.
GEMT es un programa de reembolso suplementario que proporciona fondos adicionales a las entidades gubernamentales elegibles que brindan servicios de GEMT a los beneficiarios de Medi-Cal de pago por servicio. Los pagos de reembolso suplementario se basan en los costos no compensados para proporcionar transportes de pago por servicio de Medi-Cal a los beneficiarios de Medi-Cal. El reembolso de GEMT se basa en la reclamación del FFP sobre los CPE en los que ha incurrido el proveedor público. No se incurre en gastos del Fondo General del Estado para este programa. CMS requiere que los proveedores de GEMT presenten conciliaciones de informes de costos de fin de año.
Programa de Salud Indígena (IHP)
Al final de cada período fiscal, los proveedores de Salud Indígena deben presentar un formulario de Solicitud de Conciliación que finaliza los reembolsos basados en la tarifa federal todo incluido (AIR) para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare/Medi-Cal). Parte del proceso de auditoría consiste en una revisión de los pagos de terceros informados, una conciliación de las visitas y pagos de Medi-Cal con los datos de pago del intermediario fiscal de Medi-Cal y/o los datos del plan de atención administrada y revisiones de facturación.
El IHP es un esfuerzo para mejorar el estado de salud de los indígenas americanos que viven en comunidades urbanas, rurales y de reservas o rancherías en todo California. Los servicios de salud para los indígenas americanos se basan en una responsabilidad legal histórica especial identificada en tratados con el gobierno de los Estados Unidos. CMS permite que los proveedores de atención médica indígena que operan bajo la autoridad de la Ley de Asistencia Educativa y Autodeterminación Indígena Tribal participen en Medi-Cal como uno de varios tipos de proveedores clínicos, incluidos, entre otros, la clínica del Memorándum de Acuerdo de Servicios de Salud Indígena (IHS-MOA), FQHC, FQHC tribal o clínica comunitaria.
Programa de Opción de Facturación de Medi-Cal de la Agencia Educativa Local (LEA BOP)
FROBHD lleva a cabo auditorías financieras para determinar la liquidación final de costos del Programa de Comparación de Costos y Reembolsos (CRCS), o informe de costos. Cuando la liquidación final no se completa dentro de los 12 meses posteriores a la fecha de vencimiento de la CRCS (1 de marzo), se completa una liquidación provisional. Todos los CRCS requieren una auditoría inicial mínima que incluya la conciliación del reembolso provisional y las diversas tarifas aprobadas por el programa informadas. A continuación, se analiza la auditoría mínima para determinar el riesgo de auditoría y el nivel del tipo de auditoría final que se va a realizar (auditoría mínima, limitada o de campo).
Las LEA proporcionan la parte federal del reembolso para la evaluación de la salud y el tratamiento de los niños elegibles para Medi-Cal dentro del entorno escolar (servicios escolares). Las LEA (distritos escolares u oficinas de educación del condado, escuelas chárter, distritos de colegios comunitarios, universidades estatales de California y campus de la Universidad de California) emplean o contratan a médicos calificados para prestar servicios relacionados con la atención médica de la LEA. El programa LEA es un programa de CPE financiado por fondos federales y locales establecidos bajo la Enmienda del Plan Estatal (SPA). Las LEA incurren en el 100% de los costos por los servicios prestados y se les reembolsa el reembolso federal máximo. No se incurre en gastos del Fondo General del Estado para este programa. Los CMS exigen conciliaciones y auditorías de los informes de costos de fin de año para proporcionar una garantía razonable de que los pagos realizados no exceden los costos reales y que las LEA están proporcionando fondos locales calificados para cumplir con sus requisitos de CPE. El CRCS es el mecanismo de informes utilizado por los proveedores de LEA para presentar los datos requeridos para la liquidación de costos finales. Las LEA se registran en la División de Financiamiento del Gobierno Local (LGFD, por sus siglas en inglés) y presentan informes de costos ante FROBHD para su auditoría.
Ley de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés)
FROBHD lleva a cabo auditorías para determinar el cumplimiento de los requisitos fiscales de la MHSA, que incluyen: los requisitos de contabilidad e inversión de los fondos de la MHSA, los gastos informados en comparación con el Programa y el Plan de Gastos de Tres Años aprobado y las actualizaciones, y el cumplimiento de los requisitos de Reserva Prudente y No Suplantada. La MHSA fue promulgada por la Proposición 63 de California en 2004 para ampliar los servicios de salud mental en California.
Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS)
Las auditorías de FROBHD incluyen el análisis de riesgos y la determinación de los montos de liquidación de costos finales mediante 1) la aceptación de montos de liquidación provisionales basados en el análisis de riesgos cuando corresponda, 2) la auditoría de informes de costos para el cumplimiento de los principios de costos federales razonables y permitidos contenidos en 42 CFR, Parte 413 y CMS Pub. 15-1 y otras leyes, reglamentos, contratos y cartas de programas federales y estatales, y 3) que confirman que las liquidaciones finales de los costos permitidos no exceden los CPE. SMHS está excluido del programa más amplio de Medi-Cal, que opera bajo una exención de la Sección 1915(b) de la Ley del Seguro Social aprobada por CMS. Los Planes de Salud Mental del Condado (MHP, por sus siglas en inglés) reciben un reembolso de FFP basado en CPE y presentan informes anuales de costos para el reembolso basado en el costo de SMHS hasta el 30de junio de 2023. A partir del 1de julio de 2023, CalAIM planea reformar los pagos para hacer la transición del reembolso de SMHS a una metodología de tasa de reembolso utilizando IGT, lo que resulta en una reducción de las funciones administrativas y de auditoría.
Subvención en bloque para la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias (SABG)
FROBHD lleva a cabo auditorías de informes de informes de costos de la Subvención en Bloque para la Prevención y el Tratamiento del Abuso de Sustancias (SABG, por sus siglas en inglés) de los condados para determinar que los costos asignados a SABG fueron justos, equitativos y permisibles. Esta revisión incluye el análisis de riesgos y la determinación de los montos de liquidación de costos finales mediante 1) la aceptación de montos de liquidación provisionales basados en el análisis de riesgos cuando corresponda, y 2) la auditoría de los informes de costos para el cumplimiento de los principios federales de costos razonables y permitidos contenidos en el Título 45 CFR Parte 96 (45 CFR); Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Requisitos Administrativos Uniformes, Principios de Costos y 45 CFR Parte 75.
El objetivo del programa SABG es ayudar a planificar, implementar y evaluar actividades que prevengan y traten los trastornos por uso de sustancias. Los concesionarios utilizan SABG para la prevención, el tratamiento, el apoyo a la recuperación y otros servicios que complementan los servicios de Medicaid, Medicare y seguros privados. Por mandato del Congreso, la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA, por sus siglas en inglés) administra la subvención de fórmula no competitiva de SABG a través de la División de Asociación de Desempeño del Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias de SAMHSA, en colaboración con la División de Programas Estatales del Centro para la Prevención del Abuso de Sustancias. El programa SABG cubre a mujeres embarazadas y mujeres con hijos dependientes, abuso de sustancias intravenosas, servicios de tuberculosis y servicios de prevención primaria.
Formularios de Reporte de Costos de SABG: SABG Gestión de casos específicos (TCM)
FROBHD lleva a cabo conciliaciones de informes de costos de fin de año y auditorías de los informes de costos de TCM para proporcionar una seguridad razonable de que los reembolsos no exceden el costo real y se cumplen los requisitos de CPE.
El programa TCM es un programa opcional financiado por fondos federales y locales que brinda servicios integrales de administración de casos a personas elegibles para Medi-Cal dentro de una población objetivo específica para obtener acceso a los servicios médicos, sociales, educativos y de otro tipo necesarios. Los servicios de TCM son proporcionados por Agencias Gubernamentales Locales (LGA) (condados y ciudades autorizadas) bajo contrato con DHCS. El programa TCM es un programa de CPE, y no se incurre en gastos del Fondo General para este programa. En el marco del SPA actual, la metodología de reembolso se basa en un costo por encuentro y el reembolso provisional utiliza datos de costos del año anterior. Las LGA registradas en LGFD deben presentar informes anuales de costos a la Sección de Seguimiento de Informes de Costos (CRTS) de FROBHD.
Recursos
Cómo denunciar un fraude a Medi-Cal
El fraude en la atención médica es un delito.
Información de contacto
División de Salud Ambulatoria y Conductual (FROBHD, por sus siglas en inglés)
Departamento de Servicios de Salud
1500 Avenida del Capitolio, MS 2000
Apartado de correos 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Teléfono: (916) 440-7550
