El Proceso de Gravamen por Lesiones Personales
Paso 1: Notificar la existencia de un daño para establecer un nuevo caso. El miembro o representante personal de Medi-Cal está obligado por ley a informar una acción o reclamación por escrito al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) de conformidad con la sección 14124.70 y siguientes del Código de Bienestar e Instituciones (W&I). Establecer el nuevo caso en línea o notificar por correo dentro de los 30 días posteriores a la presentación de una acción o reclamo. DHCS enviará una carta confirmando la recepción de su notificación dentro de los 30 días.
La notificación debe incluir lo siguiente de conformidad con la sección 14124.73(c) del Código W&I:
1. Fecha de la lesión del miembro de Medi-Cal.
2. Número de tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal del miembro.
3. Información de contacto del tercero responsable o asegurador.
4. Información de contacto del administrador de reclamaciones, incluido su número de reclamación.
5. Información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o asegurador.
Paso 2: Informar al DHCS cuando el miembro haya completado el tratamiento con un proveedor de Medi-Cal o después de que se haya producido el acuerdo. En cada acuerdo, el miembro o representante personal debe notificar a DHCS de conformidad con las secciones 14124.785 y 14124.79 del Código W&I. Cuando el miembro haya completado el tratamiento o se haya llegado a un acuerdo, DHCS ordenará y revisará los registros de pago para crear un "gravamen", que es una lista de servicios relacionados con lesiones sujetos a cobro. Utilice el enlace Proporcionar una actualización del caso o documentación para informar al DHCS de un acuerdo, la finalización del tratamiento o si tiene otra información del caso para informar o documentación para proporcionar para un caso existente.
Si tiene preguntas o necesita ayuda, puede comunicarse con el Program de Lesiones Personales al (916) 445-9891 para hablar con un representante en vivo o enviar una consulta en línea para solicitar el estado de un caso activo.
Resumen de Gravámenes del DHCS: Lesiones Personales
-
Las lesiones se informan al DHCS
Para continuar con el proceso de gravamen, la fecha de la lesión, la lesión principal, la fecha de liquidación y el valor de la adjudicación deben proporcionarse en línea (Paso 1) o enviarse por correo para establecer un nuevo caso. -
DHCS verifica la elegibilidad de Medi-Cal
La verificación de elegibilidad tarda 30 días en completarse. Según la sección 14124.76 del Código de Bienestar e Instituciones (WI), ningún acuerdo, sentencia o laudo es definitivo hasta que Medi-Cal haya tenido un tiempo razonable para presentar el gravamen de Medi-Cal. -
Si es elegible, se establece un caso de lesiones personales
Si no es elegible, DHCS notificará a la parte que lo presenta. -
Antes de solicitar los datos de pago, DHCS permitirá que pasen 120 días desde la fecha de liquidación o la fecha final del tratamiento, lo que ocurra primero.
Según la sección 14115 del Código (W&I), los proveedores tienen hasta un año a partir de la fecha del servicio para facturar a Medi-Cal. Por lo general, los proveedores facturan a Medi-Cal dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha de los servicios. Al solicitar los datos de pago no antes de 120 días después de la fecha de liquidación, el DHCS está dando tiempo suficiente para que los proveedores facturen a Medi-Cal. -
DHCS puede solicitar datos de pago del Plan de Atención Administrada (MCP)
Los datos se pueden solicitar de varios MCP si el miembro está inscrito en varios planes durante el período de tratamiento. Los MCP generalmente responden a la solicitud de registros del DHCS dentro de los 30 días. Sin embargo, es posible que se necesite tiempo adicional. -
Una vez que lleguen los datos de pago, DHCS revisará y creará un gravamen, si corresponde.
La revisión de los datos de pago suele tardar entre 30 y 60 días. Sin embargo, es posible que se necesite tiempo adicional. -
DHCS enviará una carta de "gravamen" o "no gravamen" a las partes correspondientes.
Paso 3: Pague el gravamen de Medi-Cal. Incluya el número de cuenta DHCS del miembro para asegurarse de que el pago se aplique al caso correcto. Puede realizar un pago con cheque o transferencia electrónica de fondos (EFT).
Para obtener más información sobre el proceso de gravamen y los plazos, visite nuestra página de preguntas frecuentes. Si los fondos se colocarán en una cuenta fiduciaria para necesidades especiales, visite el sitio web del Fideicomiso para Necesidades Especiales para obtener más instrucciones sobre cómo notificar al DHCS.
