Recuperación por negligencia médica Program
Acerca de nosotros
El Department of Health Care Services (DHCS)) Medical Mispractice Recovery Program busca el reembolso de los servicios que Medi-Cal pagan en nombre de sus miembros que están involucrados en acciones de terceros, como negligencia médica y dental, lesiones de nacimiento, abuso de ancianos y muerte por negligencia. Cuando un afiliado a la Medi-Cal recibe un acuerdo, sentencia o adjudicación de un tercero responsable como compensación por las lesiones en las que incurrió, la ley federal y estatal exige que la Program de Recuperación por Negligencia Médica recupere fondos por cualquier servicio relacionado pagado por Medi-Cal.
Para reclamos que involucren lesiones personales, litigios de acción colectiva o compensación para trabajadores, use los enlaces a continuación para la unidad de recuperación correspondiente.
Proceso de gravamen
El miembro o representante personal de Medi-Cal está obligado por ley a informar por escrito de una acción o reclamación al DHCS conforme a la Sección 14124.70 y siguientes del Código de Bienestar e Instituciones (W&I). Las notificaciones deben enviar en la sitio web de notificación del caso en línea o por correo dentro de los 30 días siguientes a la presentación de una acción o reclamación, y DEBEN incluir lo siguiente conforme a la Sección 14124.73(c) del Código W&I:
(1) La fecha de la lesión del afiliado a Medi-Cal,
(2) el número de identificación de Medi-Cal del afiliado a Medi-Cal,
(3) la información de contacto del tercero responsable o asegurador,
(4) la información de contacto del administrador de reclamaciones, incluido su número de reclamación, y
(5) la información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o al asegurador.
Espere 30 días para que el DHCS envíe una carta confirmando la recepción de la notificación.
Resumen de gravámenes del DHCS: Negligencia médica
- Las lesiones se informan al DHCS
Per Welfare and Institutions Code 14124.73, the injured party is required to notify DHCS within 30 days of filing a claim or action. The notification must include the date of injury, Medi-Cal member’s identification number, and the name and contact information for the liable third party. The notification should be reported via Online Forms. - DHCS verifica si la parte lesionada es afiliada a Medi-Cal
Si la parte lesionada no es afiliada a Medi-Cal, DHCS notificará a la parte remitente. - Si la parte lesionada es afiliada a Medi-Cal, se crea un caso de negligencia médica
A DHCS representative will contact the attorney, insurance, or member to request documentation regarding the injury event. Per Welfare and Institutions Code 14124.71, DHCS has the right to assert a lien against any settlement, judgment, or award obtained from a liable third party. - ¿Fecha Final de Tratamiento (FDOT) o Fecha de Liquidación (SD) disponible?
A FDOT and/or SD allows DHCS to determine the services attributable to the liable third party. Without a FDOT or SD, DHCS is unable perfect its lien under Welfare and Institutions Code 14124.76. If a FDOT or SD is available, you may complete the Preliminary or final lien Request Form (see below for more details). - Antes de realizar el pedido, los datos de pago del DHCS permitirán que pasen al menos 120 días desde el FDOT o SD
Per Welfare and Institutions Code section 14115, providers have up to one year from the date of service to bill Medi-Cal. Providers typically bill Medi-Cal within four months of the date of service. By waiting 120 days after the FDOT or SD, DHCS is allowing providers a reasonable time to bill Medi-Cal. - DHCS ordena los datos de pago del Plan de Atención Administrada (MCP)
Data may be ordered from multiple MCPs if the member is enrolled in multiple plans during the treatment period. DHCS does not store MCP payment data in-house and does not control the MCPs’ response time. Typically a MCP will respond to DHCS’ request for records within 120 days, but additional time may be needed. Records may need to be ordered from multiple Independent Physician Associations (IPAs). - Una vez que lleguen los datos de pago, DHCS revisará y creará un gravamen, si corresponde
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.71, DHCS está autorizado a recuperar el valor razonable de los beneficios proporcionados en nombre del miembro. - DHCS will send a “lien” or “no lien” letter to the appropriate parties
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.75, DHCS conserva los derechos de reembolso por el valor razonable de los beneficios proporcionados hasta que se hayan alcanzado todos los acuerdos relacionados con la reclamación o acción original.
Solicitud de un gravamen preliminar o final
Se debe establecer un caso con el Departamento antes de que se pueda presentar una solicitud de gravamen, y todas las solicitudes de gravamen preliminares y finales deben enviar en línea. Para aplicar un gravamen preliminar o final de la Unidad de Negligencia Médica en un caso establecido, haga clic en el enlace a continuación. Al completar el formulario de solicitud, se le pedirá que proporcione información relevante relacionada con su solicitud y la documentación de respaldo según sea necesario.
Formulario de solicitud de gravamen preliminar o final
Por favor, tenga en cuenta: La Unidad de Negligencia Médica ya no acepta solicitudes de gravamen preliminar ni final a través de TMU@DHCS.CA.GOV.
Cuando el miembro haya completado el tratamiento o se haya realizado un acuerdo, el DHCS ordenará y revisará los registros de pago para establecer un "gravamen de retención", o lista de servicios relacionados con lesiones sujetos a cobro. Utiliza los formularios en línea para informar al DHCS cuando termina el tratamiento o se ha realizado un acuerdo, o utiliza el Formulario de Solicitud de Gravamen Preliminar o Final para solicitar un gravamen. DHCS tiene derecho a recuperar hasta la fecha de acuerdo o resolución total de todas las acciones asociadas a la lesión, conforme a la Sección 14127.785 del Código W&I. En cada acuerdo, el miembro o representante personal debe notificar al DHCS para que se pueda preparar un gravamen actualizado conforme a las Secciones 14124.76 y 14124.79 del Código W&I. Para más información sobre el proceso de gravamen y los plazos, visita nuestras Preguntas Frecuentes.
Si los fondos se colocarán en un Fideicomiso para Necesidades Especiales, visite la página web del Fideicomiso para Necesidades Especiales para obtener más instrucciones sobre cómo notificar a la Unidad Fiduciaria para Necesidades Especiales del DHCS.