Recuperación por negligencia médica Program
Acerca de nosotros
El Program de Recuperación por Negligencia Médica Department of Health Care Services (DHCS)) busca el reembolso de los servicios que Medi-Cal pagó en nombre de sus miembros que están involucrados en demandas de terceros, tales como negligencia médica y dental, lesiones de nacimiento, abuso de ancianos y muerte por negligencia. Cuando un miembro Medi-Cal recibe un acuerdo, sentencia o indemnización de un tercero responsable como compensación por las lesiones sufridas, el Program de Recuperación por Negligencia Médica está obligado por ley federal y estatal a recuperar los fondos por cualquier servicio relacionado pagado por Medi-Cal.
Para reclamos que involucren lesiones personales, litigios de acción colectiva o compensación para trabajadores, use los enlaces a continuación para la unidad de recuperación correspondiente.
Proceso de gravamen
El afiliado a Medi-Cal o su representante personal está obligado por ley a informar una acción o reclamo por escrito al DHCS de conformidad con la Sección 14124.70 y siguientes del Código de Bienestar e Instituciones (W&I). Las notificaciones deben enviar en la sitio web de notificación del caso en línea o por correo dentro de los 30 días siguientes a la presentación de una acción o reclamación, y DEBEN incluir lo siguiente conforme a la Sección 14124.73(c) del Código W&I:
(1) La fecha de la lesión del afiliado a Medi-Cal,
(2) el número de identificación de Medi-Cal del afiliado a Medi-Cal,
(3) la información de contacto del tercero responsable o asegurador,
(4) la información de contacto del administrador de reclamaciones, incluido su número de reclamación, y
(5) la información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o al asegurador.
Espere 30 días para que el DHCS envíe una carta confirmando la recepción de la notificación.
Resumen de gravámenes del DHCS: Negligencia médica
- Las lesiones se informan al DHCS
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.73, la parte lesionada está obligada a notificar al DHCS dentro de los 30 días posteriores a la presentación de una reclamación o acción. La notificación debe incluir la fecha de la lesión, el número de identificación del afiliado a Medi-Cal y el nombre y la información de contacto del tercero responsable. La notificación debe reportar mediante formularios en línea. - DHCS verifica si la parte lesionada es afiliada a Medi-Cal
Si la parte lesionada no es afiliada a Medi-Cal, DHCS notificará a la parte remitente. - Si la parte lesionada es afiliada a Medi-Cal, se crea un caso de negligencia médica
A DHCS representative will contact the attorney, insurance, or member to request documentation regarding the injury event. Per Welfare and Institutions Code 14124.71, DHCS has the right to assert a lien against any settlement, judgment, or award obtained from a liable third party. - ¿Fecha Final de Tratamiento (FDOT) o Fecha de Liquidación (SD) disponible?
A FDOT and/or SD allows DHCS to determine the services attributable to the liable third party. Without a FDOT or SD, DHCS is unable perfect its lien under Welfare and Institutions Code 14124.76. If a FDOT or SD is available, you may complete the Preliminary or final lien Request Form (see below for more details). - Antes de realizar el pedido, los datos de pago del DHCS permitirán que pasen al menos 120 días desde el FDOT o SD
Según la sección 14115 del Código de Bienestar e Instituciones, los proveedores tienen hasta un año a partir de la fecha del servicio para facturar a Medi-Cal. Por lo general, los proveedores facturan a Medi-Cal dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha del servicio. Al esperar 120 días luego de la notificación del FDOT o del SD, el DHCS permite a los proveedores un plazo razonable para facturar a Medi-Cal. - DHCS ordena los datos de pago del Plan de Atención Administrada (MCP)
Los datos pueden aplicar a múltiples MCP si el miembro está inscrito en varios planes durante el periodo de tratamiento. DHCS no almacena internamente los datos de pago de los MCP ni controla el tiempo de respuesta de los MCP. Por lo general, un MCP responderá a la solicitud de registros del DHCS en un plazo de 120 días, pero es posible que se necesite más tiempo. Puede que sea necesario aplicar registros a varias Asociaciones Independientes de Médicos (IPA). - Una vez que lleguen los datos de pago, DHCS revisará y creará un gravamen, si corresponde
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.71, DHCS está autorizado a recuperar el valor razonable de los beneficios proporcionados en nombre del miembro. - DHCS will send a “lien” or “no lien” letter to the appropriate parties
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.75, DHCS conserva los derechos de reembolso por el valor razonable de los beneficios proporcionados hasta que se hayan alcanzado todos los acuerdos relacionados con la reclamación o acción original.
Solicitud de un gravamen preliminar o final
Se debe establecer un caso con el Departamento antes de que se pueda presentar una solicitud de gravamen, y todas las solicitudes de gravamen preliminares y finales deben enviar en línea. Para aplicar un gravamen preliminar o final de la Unidad de Negligencia Médica en un caso establecido, haga clic en el enlace a continuación. Al completar el formulario de solicitud, se le pedirá que proporcione información relevante relacionada con su solicitud y la documentación de respaldo según sea necesario.
Formulario de solicitud de gravamen preliminar o final
Por favor, tenga en cuenta: La Unidad de Negligencia Médica ya no acepta solicitudes de gravamen preliminar ni final a través de TMU@DHCS.CA.GOV.
Cuando el miembro completó el tratamiento o se llegó a un acuerdo, DHCS ordenará y revisará los registros de pago para establecer un "gravamen" o una lista de servicios relacionados con la lesión sujetos a cobro. Emplee los formularios en línea para informar a DHCS cuando finalice el tratamiento o se llegó a un acuerdo, o emplee el formulario de solicitud de gravamen preliminar o final para aplicar un gravamen. DHCS tiene derecho a recuperar hasta la fecha de acuerdo o resolución total de todas las acciones relacionadas con la lesión, de conformidad con la Sección 14127.785 del Código de W&I. En cada liquidación, el miembro o representante personal está obligado a notificar a DHCS para que se pueda preparar un gravamen actualizado de conformidad con las Secciones 14124.76 y 14124.79 del Código W&I. Para más información sobre el proceso de gravamen y los plazos, visita nuestras Preguntas Frecuentes.
Si se van a depositar fondos en un fideicomiso para personas con necesidades especiales, visite la sitio web del fideicomiso para personas con necesidades especiales para obtener más instrucciones sobre cómo notificar a la Unidad de Fideicomisos para Personas con Necesidades Especiales del DHCS.