Indemnización por accidente laboral Program
Acerca de nosotros
El Program de Recuperación de Compensación para Trabajadores Department of Health Care Services (DHCS) busca el reembolso de los servicios que Medi-Cal pagó en nombre de sus beneficiarios que tienen reclamos de compensación para trabajadores con empleadores, compañías de seguros o la Junta de Apelaciones de Compensación para Trabajadores (WCAB). Cuando un beneficiario Medi-Cal recibe un acuerdo, sentencia o indemnización de un tercero responsable como compensación por las lesiones sufridas, el Program de Recuperación de Compensación para Trabajadores está obligado por ley federal y estatal a recuperar los fondos por cualquier servicio relacionado pagado por Medi-Cal.
Para reclamos que involucren lesiones personales, negligencia médica o litigios de demanda colectiva, use los enlaces a continuación para acceder a la unidad de recuperación correspondiente.
Proceso de gravamen
El beneficiario de Medi-Cal o su representante personal está obligado por ley a informar por escrito sobre cualquier acción o reclamación al DHCS de conformidad con la Sección 14124.70 y siguientes del Código de Bienestar e Instituciones (W&I). El DHCS también recibe información sobre reclamaciones de indemnización laboral del Departamento de Relaciones Industriales para identificar a los beneficiarios de Medi-Cal y sus reclamaciones. Si el trabajador lesionado reúne los requisitos para recibir Medi-Cal, el DHCS ordena y revisa los registros de pago. Los proveedores de servicios médicos tienen hasta un año a partir de la fecha del servicio para presentar las facturas a Medi-Cal para su pago. El DHCS confirmará que se identificaron todos los servicios relacionados con las lesiones y presentará un gravamen a las partes correspondientes.
Visite el sitio web del Departamento de Relaciones Industriales para obtener más información sobre los reclamos de compensación para trabajadores. (No DHCS)
Si se van a depositar fondos en un fideicomiso para personas con necesidades especiales, visite el sitio web del fideicomiso para personas con necesidades especiales para obtener más instrucciones sobre cómo notificar a la Unidad de Fideicomisos para Personas con Necesidades Especiales del DHCS.
Proceso de gravamen del DHCS: Compensación laboral
- La lesión/enfermedad se informa al DHCS.
La notificación es proporcionada por el Departamento de Relaciones Industriales (DIR) o a través de formularios en línea. - DHCS verifica para determinar si el trabajador lesionado es miembro de Medi-Cal.
Si el trabajador lesionado no es afiliado a Medi-Cal, el DHCS no abrirá un caso de compensación laboral. Si el trabajador lesionado es afiliado a Medi-Cal, se crea un caso de compensación laboral. - El DHCS aplicar los datos de pago 120 días desde la fecha de liquidación o la fecha final del tratamiento, lo que ocurra primero.
Según la sección 14115 del Código de Bienestar Social e Instituciones, los proveedores tienen hasta un año a partir de la fecha del servicio para facturar a Medi-Cal. Por lo general, los proveedores facturan a Medi-Cal dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha de capacidad de los servicios. El DHCS aplicar los datos de pago (incluidos, entre otros, los servicios y medicamentos pagados por Medi-Cal relacionados con la lesión) no antes de 120 días luego de la fecha de liquidación o la fecha final del tratamiento, para dar tiempo suficiente a los proveedores para facturar a Medi-Cal. - El DHCS puede aplicar datos de pago del Plan de Atención Gestionada (MCP).
Los datos de pago pueden aplicar a múltiples MCPs si el miembro está inscrito en varios planes durante el periodo de tratamiento. DHCS no almacena internamente los datos de pago de los MCP ni controla el tiempo de respuesta de los MCP. Por lo general, un MCP responderá a la solicitud de registros del DHCS en un plazo de 120 días, pero es posible que se necesite más tiempo. Puede que sea necesario aplicar registros a varias Asociaciones Independientes de Médicos (IPA). - Una vez que DHCS reciba los datos de pago, un representante de DHCS los revisará y, si corresponde, creará un gravamen. Según la sección 14124.71 del Código de Bienestar e Instituciones, El DHCS está autorizado a recuperar el valor razonable de los beneficios proporcionados en nombre del beneficiario.
- DHCS presentará el gravamen aplicable ante el Sistema de Gestión de Adjudicación Electrónica (EAMS) y notificará a las partes requeridas.
Pagar un gravamen
Con el fin de aplicar un pago a la cuenta correcta, el número de cuenta DHCS debe ser incluido con cada presentación de pago. Para su comodidad, están disponibles las siguientes opciones de pago:
1. Pago a través de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) – Para comenzar, visite el sitio web de EFT. Hay dos opciones únicas de EFT disponibles para satisfacer sus necesidades:
Pago único: ideal para beneficiarios de Medi-Cal y entidades con pocas reclamaciones.
Pago por Usuario Registrado – Ideal para entidades que gestionan numerosos casos y realizan múltiples pagos. Esta opción permite al usuario programar pagos futuros y hacer un seguimiento del historial de pagos. Para convertir en usuario inscrito, complete lo siguiente:
Paso 1: Envía una nueva solicitud de inscripción. Espere cinco (5) días hábiles para que DHCS confirme la información y cree su cuenta de Usuario Registrado.
Paso 2: Regístrate como usuario inscrito. Siga las instrucciones proporcionadas por DHCS al recibir la confirmación de su inscripción.
Para obtener más aclaraciones sobre cómo enviar un pago de EFT, revise la Guía de información de EFT.
2. Pago con cheque – Enviar a:
Department of Health Care Services
División de Responsabilidad y Recuperación de Terceros
Unidad de Compensación Laboral – MS 4720
P.O. Caja 997421
Sacramento, CA 95899-7421
Haga referencia al número de cuenta de DHCS en el cheque y espere de 15 a 30 días hábiles para que DHCS reciba y aplique el pago.
Si una compañía de seguros emite un solo cheque en el que figuran tanto usted como DHCS, consulte las Preguntas frecuentes. Las instrucciones se proporcionan en la Pregunta 11, bajo el encabezado de Preguntas Frecuentes para Beneficiarios/Abogados.
Información de contacto
Formularios en línea
Notifique y actualice la información del DHCS electrónicamente a través del sitio web de Formularios en línea .
Enviar una nueva notificación de reclamación o información sobre una reclamación existente
Tenga en cuenta: se proporcionará una respuesta solo si DHCS está afirmando un gravamen de Medi-Cal.
Unidad de Soporte Telefónico
La Unidad de Asistencia Telefónica proporciona información a los beneficiarios de Medi-Cal que están tramitando una reclamación de indemnización laboral.
Por favor, visite la sitio web de la Unidad de Apoyo Telefónica – Consultas en línea para más información.
Póngase en contacto con nosotros
Puede ponerse en contacto con nosotros por teléfono, por correo electrónico y por correo.
Teléfono: (916) 445-9891
Horario: de lunes a viernes – de 8:00 a 17:00, cerrado de 12:00 a 13:00.
Cerrado los fines de semana y festivos estatales
Email: WC@DHCS.CA.GOV
Dirección postal para correspondencia escrita:
Department of Health Care Services
División de Responsabilidad y Recuperación de Terceros
Unidad de Compensación Laboral – MS 4720
PO Caja 997425
Sacramento, CA 95899-7425