برنامه بازیابی قصور پزشکی
درباره ما
برنامه جبران خسارت قصور پزشکی وزارت خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS) به دنبال بازپرداخت هزینههای خدماتی است که Medi-Cal از طرف اعضای خود که درگیر دعاوی شخص ثالث هستند، مانند قصور پزشکی و دندانپزشکی، آسیبهای هنگام تولد، آزار سالمندان و مرگ غیرعمد، پرداخت کرده است. هنگامی که یک عضو Medi-Cal از شخص ثالث مسئول، غرامتی برای جراحات وارده دریافت میکند، برنامه جبران خسارت قصور پزشکی طبق قوانین فدرال و ایالتی موظف است وجوه مربوط به هرگونه خدمات مرتبط پرداخت شده توسط Medi-Cal را دریافت کند.
برای دعاوی مربوط به آسیب شخصی، دعوای حقوقی دسته جمعی، یا غرامت کارگران، از پیوندهای زیر به واحد بازیابی مناسب استفاده کنید.
فرآیند حق التزام
طبق قانون، عضو یا نماینده شخصی Medi-Cal موظف است طبق بخش 14124.70 و موارد بعدی قانون رفاه و نهادها (W&I)، هرگونه اقدام یا ادعایی را کتباً به DHCS گزارش دهد. اعلانها باید ظرف 30 روز از تاریخ ثبت دادخواست یا ادعا، به
صفحه وب اعلان پرونده آنلاین یا از طریق پست ارسال شوند و طبق بخش 14124.73(c) از قانون W&I باید شامل موارد زیر باشند:
(1) تاریخ آسیب دیدگی عضو Medi-Cal،
(2) شماره شناسایی Medi-Cal عضو Medi-Cal،
(3) اطلاعات تماس شخص ثالث یا بیمه گر مسئول،
(4) اطلاعات تماس مدیر ادعاها از جمله شماره ادعای آنها و
(5) اطلاعات تماس هر وکیل مدافعی که نماینده شخص ثالث یا بیمه گر مسئول است.
لطفاً 30 روز فرصت دهید تا DHCS نامه ای مبنی بر تأیید دریافت اعلان ارسال کند.
بررسی اجمالی حق DHCS: قصور پزشکی
-
آسیب به DHCS گزارش شده است
طبق قانون رفاه و نهادها به شماره ۱۴۱۲۴.۷۳، شخص آسیبدیده موظف است ظرف ۳۰ روز از تاریخ طرح ادعا یا اقدام، DHCS را مطلع کند. این اعلان باید شامل تاریخ آسیب، شماره شناسایی عضو Medi-Cal و نام و اطلاعات تماس شخص ثالث مسئول باشد. این اعلان باید از طریق فرمهای آنلاین گزارش شود.
-
DHCS بررسی میکند که آیا فرد آسیبدیده عضو Medi-Cal است یا خیر.
اگر فرد آسیبدیده عضو Medi-Cal نباشد، DHCS به فرد ارائهدهندهی خدمات اطلاع خواهد داد.
-
اگر فرد آسیبدیده عضو Medi-Cal باشد، یک پرونده قصور پزشکی تشکیل میشود.
نماینده DHCS با وکیل، بیمه یا عضو تماس خواهد گرفت تا مدارک مربوط به رویداد آسیبدیدگی را درخواست کند. طبق قانون رفاه و مؤسسات ۱۴۱۲۴.۷۱، DHCS حق دارد در برابر هرگونه توافق، حکم یا جایزهای که از شخص ثالث مسئول دریافت میشود، حق وثیقه مطالبه کند.
-
تاریخ نهایی درمان (FDOT) یا تاریخ تسویه حساب (SD) موجود است؟
یک گواهی FDOT و/یا SD به DHCS اجازه میدهد تا خدمات منتسب به شخص ثالث مسئول را تعیین کند. بدون FDOT یا SD، DHCS قادر به تکمیل حق رهن خود تحت قانون رفاه و نهادها ۱۴۱۲۴.۷۶ نیست . اگر FDOT یا SD در دسترس باشد، میتوانید فرم درخواست وثیقه اولیه یا نهایی را تکمیل کنید (برای جزئیات بیشتر به زیر مراجعه کنید).
-
قبل از سفارش دادههای پرداخت، DHCS حداقل 120 روز از FDOT یا SD اجازه میدهد
طبق بخش 14115 کد رفاه و مؤسسات، ارائه دهندگان تا یک سال از تاریخ ارائه خدمات فرصت دارند تا صورتحساب Medi-Cal را دریافت کنند. ارائهدهندگان معمولاً Medi-Cal را ظرف چهار ماه از تاریخ ارائه خدمات صورتحساب میدهند. با انتظار 120 روز پس از FDOT یا SD، DHCS به ارائه دهندگان زمان معقولی برای صدور صورت حساب Medi-Cal می دهد.
-
DHCS داده های پرداخت را از برنامه مراقبت مدیریت شده (MCP) سفارش می دهد
اگر عضو در طول دوره درمان در چندین طرح ثبت نام کرده باشد، ممکن است دادهها از چندین MCP سفارش داده شوند. DHCS دادههای پرداخت MCP را در داخل خود ذخیره نمیکند و زمان پاسخگویی MCPها را کنترل نمیکند. معمولاً یک MCP ظرف ۱۲۰ روز به درخواست DHCS برای ارائه سوابق پاسخ میدهد، اما ممکن است زمان بیشتری لازم باشد. ممکن است لازم باشد سوابق از چندین انجمن پزشکان مستقل (IPA) سفارش داده شوند.
-
پس از رسیدن اطلاعات پرداخت، DHCS در صورت وجود، یک حق حبس را بررسی و ایجاد خواهد کرد
طبق قانون رفاه و مؤسسات ۱۴۱۲۴.۷۱، DHCS مجاز است ارزش معقول مزایای ارائه شده از طرف عضو را بازیابی کند.
-
DHCS نامه ای "حق رهن" یا "بدون حق" را به طرف های مربوطه ارسال می کند
طبق کد بهزیستی و موسسات 14124.75، DHCS حقوق بازپرداخت برای ارزش معقول مزایای ارائه شده را تا زمانی که تمام تسویه حساب های مربوط به ادعا یا اقدام اصلی انجام شود حفظ می کند.
درخواست وثیقه اولیه یا نهایی
قبل از ارسال درخواست وثیقه، باید پروندهای در وزارتخانه تشکیل شود و تمام درخواستهای وثیقه اولیه و نهایی باید به صورت آنلاین ارسال شوند. برای درخواست توقیف مقدماتی یا قطعی از واحد رسیدگی به تخلفات پزشکی در مورد یک پرونده قطعی، روی لینک زیر کلیک کنید. هنگام تکمیل فرم درخواست، از شما خواسته میشود اطلاعات مربوط به درخواست خود و مدارک پشتیبان را در صورت لزوم ارائه دهید.
فرم درخواست وثیقه اولیه یا قطعی
لطفاً توجه داشته باشید: واحد رسیدگی به تخلفات پزشکی دیگر درخواستهای اولیه یا نهایی وثیقه را از طریق TMU@dhcs.ca.gov نمیپذیرد.
هنگامی که عضو درمان خود را تکمیل کرد یا توافقی حاصل شد، DHCS سوابق پرداخت را سفارش داده و بررسی میکند تا یک «حق رهن» یا فهرستی از خدمات مرتبط با آسیبدیدگی که مشمول دریافت وجه هستند، ایجاد کند. استفاده از
فرم های آنلاین برای اطلاع دادن به DHCS در مورد پایان درمان یا وقوع توافق یا استفاده از فرم درخواست وثیقه اولیه یا نهایی برای درخواست وثیقه. DHCS حق دارد تا تاریخ تسویه حساب یا حل و فصل کامل تمام اقدامات مرتبط با آسیب، طبق بخش 14127.785 قانون W&I، غرامت دریافت کند. پس از هر توافق، عضو یا نماینده شخصی موظف است DHCS را مطلع کند تا طبق بخش 14124.76 و 14124.79 از قانون W&I، یک حق رهن بهروز شده تهیه شود. برای اطلاعات بیشتر در مورد روند و بازههای زمانی وثیقه، به ما مراجعه کنید
سوالات متداول .
در صورتی که وجوه در صندوق تامین نیازهای ویژه قرار داده شود، لطفاً برای دستورالعملهای بیشتر در مورد اطلاعرسانی به واحد اعتماد نیازهای ویژه DHCS به صفحه وب صندوق نیازهای ویژه بروید.
