درباره ما​​ 

برنامه جبران خسارت قصور پزشکی وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) به دنبال بازپرداخت هزینه‌های خدماتی است که Medi-Cal از طرف اعضای خود که درگیر دعاوی شخص ثالث هستند، مانند قصور پزشکی و دندانپزشکی، آسیب‌های هنگام تولد، آزار سالمندان و مرگ غیرعمد، پرداخت کرده است. هنگامی که یک عضو Medi-Cal از شخص ثالث مسئول، غرامتی برای جراحات وارده دریافت می‌کند، برنامه جبران خسارت قصور پزشکی طبق قوانین فدرال و ایالتی موظف است وجوه مربوط به هرگونه خدمات مرتبط پرداخت شده توسط Medi-Cal را دریافت کند.​​ 

برای دعاوی مربوط به آسیب شخصی، دعوای حقوقی دسته جمعی، یا غرامت کارگران، از پیوندهای زیر به واحد بازیابی مناسب استفاده کنید.​​ 

فرآیند حق التزام​​ 

طبق قانون، عضو یا نماینده شخصی Medi-Cal موظف است طبق بخش 14124.70 و موارد بعدی قانون رفاه و نهادها (W&I)، هرگونه اقدام یا ادعایی را کتباً به DHCS گزارش دهد. اعلان‌ها باید ظرف 30 روز از تاریخ ثبت دادخواست یا ادعا، به صفحه وب اعلان پرونده آنلاین یا از طریق پست ارسال شوند و طبق بخش 14124.73(c) از قانون W&I باید شامل موارد زیر باشند:​​ 

(1) تاریخ آسیب دیدگی عضو Medi-Cal،​​ 

(2) شماره شناسایی Medi-Cal عضو Medi-Cal،​​ 

(3) اطلاعات تماس شخص ثالث یا بیمه گر مسئول،​​ 

(4) اطلاعات تماس مدیر ادعاها از جمله شماره ادعای آنها و​​ 

(5) اطلاعات تماس هر وکیل مدافعی که نماینده شخص ثالث یا بیمه گر مسئول است.​​ 

لطفاً 30 روز فرصت دهید تا DHCS نامه ای مبنی بر تأیید دریافت اعلان ارسال کند.​​ 

بررسی اجمالی حق DHCS: قصور پزشکی​​ 

• آسیب به DHCS گزارش شده است​​ 
  Per Welfare and Institutions Code 14124.73, the injured party is required to notify DHCS within 30 days of filing a claim or action. The notification must include the date of injury, Medi-Cal member’s identification number, and the name and contact information for the liable third party. The notification should be reported via Online Forms.​​ 
• DHCS بررسی می‌کند که آیا فرد آسیب‌دیده عضو Medi-Cal است یا خیر.​​ 
  اگر فرد آسیب‌دیده عضو Medi-Cal نباشد، DHCS به فرد ارائه‌دهنده‌ی خدمات اطلاع خواهد داد.​​ 
• اگر فرد آسیب‌دیده عضو Medi-Cal باشد، یک پرونده قصور پزشکی تشکیل می‌شود.​​ 
  A DHCS representative will contact the attorney, insurance, or member to request documentation regarding the injury event. Per Welfare and Institutions Code 14124.71, DHCS has the right to assert a lien against any settlement, judgment, or award obtained from a liable third party.​​ 
• تاریخ نهایی درمان (FDOT) یا تاریخ تسویه حساب (SD) موجود است؟​​ 
  A FDOT and/or SD allows DHCS to determine the services attributable to the liable third party. Without a FDOT or SD, DHCS is unable perfect its lien under Welfare and Institutions Code 14124.76. If a FDOT or SD is available, you may complete the Preliminary or final lien Request Form (see below for more details).​​ 
• قبل از سفارش داده‌های پرداخت، DHCS حداقل 120 روز از FDOT یا SD اجازه می‌دهد​​ 
  Per Welfare and Institutions Code section 14115, providers have up to one year from the date of service to bill Medi-Cal. Providers typically bill Medi-Cal within four months of the date of service. By waiting 120 days after the FDOT or SD, DHCS is allowing providers a reasonable time to bill Medi-Cal.​​ 
• DHCS داده های پرداخت را از برنامه مراقبت مدیریت شده (MCP) سفارش می دهد​​ 
  Data may be ordered from multiple MCPs if the member is enrolled in multiple plans during the treatment period. DHCS does not store MCP payment data in-house and does not control the MCPs’ response time. Typically a MCP will respond to DHCS’ request for records within 120 days, but additional time may be needed. Records may need to be ordered from multiple Independent Physician Associations (IPAs).​​ 
• پس از رسیدن اطلاعات پرداخت، DHCS در صورت وجود، یک حق حبس را بررسی و ایجاد خواهد کرد​​ 
  طبق قانون رفاه و مؤسسات ۱۴۱۲۴.۷۱، DHCS مجاز است ارزش معقول مزایای ارائه شده از طرف عضو را بازیابی کند.​​ 
• DHCS will send a “lien” or “no lien” letter to the appropriate parties​​ 
  طبق کد بهزیستی و موسسات 14124.75، DHCS حقوق بازپرداخت برای ارزش معقول مزایای ارائه شده را تا زمانی که تمام تسویه حساب های مربوط به ادعا یا اقدام اصلی انجام شود حفظ می کند.​​ 

درخواست وثیقه اولیه یا نهایی​​ 

قبل از ارسال درخواست وثیقه، باید پرونده‌ای در وزارتخانه تشکیل شود و تمام درخواست‌های وثیقه اولیه و نهایی باید به صورت آنلاین ارسال شوند. برای درخواست توقیف مقدماتی یا قطعی از واحد رسیدگی به تخلفات پزشکی در مورد یک پرونده قطعی، روی لینک زیر کلیک کنید. هنگام تکمیل فرم درخواست، از شما خواسته می‌شود اطلاعات مربوط به درخواست خود و مدارک پشتیبان را در صورت لزوم ارائه دهید.​​  

فرم درخواست وثیقه اولیه یا نهایی​​ 

لطفاً توجه داشته باشید: واحد رسیدگی به تخلفات پزشکی دیگر درخواست‌های اولیه یا نهایی مربوط به وثیقه را از طریق TMU@dhcs.ca.gov نمی‌پذیرد.​​ 

هنگامی که عضو درمان خود را تکمیل کرد یا توافقی حاصل شد، DHCS سوابق پرداخت را سفارش داده و بررسی می‌کند تا یک «حق رهن» یا فهرستی از خدمات مرتبط با آسیب‌دیدگی که مشمول دریافت وجه هستند، ایجاد کند. از فرم‌های آنلاین برای اطلاع دادن به DHCS در مورد پایان درمان یا وقوع توافق استفاده کنید، یا از فرم درخواست وثیقه اولیه یا نهایی برای درخواست وثیقه استفاده کنید. DHCS حق دارد تا تاریخ تسویه حساب یا حل و فصل کامل تمام اقدامات مرتبط با آسیب، طبق بخش 14127.785 قانون W&I، غرامت دریافت کند. پس از هر توافق، عضو یا نماینده شخصی موظف است DHCS را مطلع کند تا طبق بخش 14124.76 و 14124.79 از قانون W&I، یک حق رهن به‌روز شده تهیه شود. برای اطلاعات بیشتر در مورد روند و بازه‌های زمانی وثیقه، به سوالات متداول ما مراجعه کنید.​​ 

در صورتی که وجوه در صندوق تامین نیازهای ویژه قرار داده شود، لطفاً برای دستورالعمل‌های بیشتر در مورد اطلاع‌رسانی به واحد اعتماد نیازهای ویژه DHCS به صفحه وب صندوق نیازهای ویژه بروید.​​