, Աուդիտներ և հետաքննություններ​​ 

Առաքելություն​​ 

Audits and Investigations (A&I)-ը Կալիֆորնիայի Medicaid ծրագրի համար նախատեսված Ծրագրի ամբողջականության միավորն է՝ Medi-Cal: A&I-ի առաքելությունն է պաշտպանել և բարձրացնել DHCS-ի կողմից կառավարվող առողջապահական ծրագրերի ամբողջականությունը: Դա իրականացնելու համար A&I-ն իրականացնում է ֆինանսական և համապատասխանության աուդիտ, ներառյալ Medi-Cal-ի մատակարարների հետվճարային օգտագործման վերանայումները. իրականացնում է բժշկական, ատամնաբուժական և վարքային առողջության կառավարվող խնամքի պլանների համապատասխանության և բժշկական ստուգումներ. բացահայտում և հետաքննում է Medi-Cal-ի մատակարարի և շահառուի խարդախությունը, վատնումն ու չարաշահումը` շեշտը դնելով խարդախության կանխարգելման վրա. ապահովում է պետական և դաշնային առողջապահական ֆինանսավորման հաշվետվողականությունը՝ վերականգնելով հայտնաբերված գերավճարները. իրականացնում է տեղում վերանայումներ՝ որպես Medi-Cal մատակարարի գրանցման գործընթացի մաս. տրամադրում է տեխնիկական աջակցություն (ֆինանսական և բժշկական) DHCS առողջապահական ծրագրերի և հարակից քաղաքականության մշակման և կատարելագործման համար. և տրամադրում է տեխնիկական աջակցություն և աուդիտի ենթարկված տվյալներ՝ աջակցելու առողջապահական խնամքի ֆինանսավորման նախաձեռնություններին և նպատակներին, ինչպիսիք են մատակարարների դրույքաչափերի սահմանումը:​​ 

Բաժիններ​​ 

A&I-ն բաղկացած է հետևյալ ստորաբաժանումներից և վարչական աջակցության մասնաճյուղից.​​  

• Պայմանագրերի և գրանցման վերանայման բաժինը (CERD) իրականացնում է պետական լիազորված բժշկական և համապատասխանության վերանայումներ և աուդիտներ՝ ստուգելու Drug Medi-Cal կազմակերպված առաքման համակարգերի և բժշկական, ատամնաբուժական և վարքային առողջության կառավարվող խնամքի պլանների պայմանագրային պահանջներին համապատասխանությունը: CERD-ի կողմից կատարվող այլ աշխատանքները ներառում են դաշնային կողմից լիազորված հետծառայության, հետվճարային վարքագծային առողջության օգտագործման վերանայումներ. մատակարարների գրանցումը տեղում բարձր և չափավոր ռիսկի հեռանկարային Medi-Cal մատակարարների վերանայում. Վաճառքի սեփականություն հանդիսացող կամ շահագործվող Մասնագիտացված Հոգեկան Առողջապահության մատակարարների կայքի հավաստագրման և վերահաստատման տեղում վերանայումներ. և երրորդ կողմի պայմանագրերի համապատասխանության այլ պահանջվող վերանայումներ:
  ​​ 
• Ֆինանսական վերանայման ստացիոնար բաժինը (FRID) իրականացնում է Medi-Cal-ի և այլ DHCS ծրագրերի ստացիոնար մատակարարների ֆինանսական և համապատասխանության ստուգումներ և աուդիտներ (սուր հիվանդանոցներ և երկարաժամկետ խնամքի հաստատություններ): Այս վերանայումները և աուդիտները հաստատում են, որ մատակարարներին կատարված վճարումները և նրանց կողմից ներկայացված ծախսերը վավերական են, ճշգրիտ և համապատասխանում են կառավարող օրենքներին, կանոնակարգերին և ծրագրի նպատակներին: Աուդիտի ենթարկված տվյալները տրամադրվում են նաև մատակարարների տոկոսադրույքի սահմանման նպատակներին օգնելու համար:
  ​​ 
• Ֆինանսական վերանայման ամբուլատոր և վարքագծային առողջության բաժինը (FROBHD) իրականացնում է Medi-Cal-ի և այլ DHCS ծրագրերի ամբուլատոր և վարքագծային առողջության մատակարարների ֆինանսական և համապատասխանության ստուգումներ և աուդիտներ, ներառյալ Դաշնային որակավորում ունեցող առողջապահական կենտրոնները, գյուղական առողջապահական կլինիկաները, տեղական կրթական գործակալությունը, նպատակային դեպքերի կառավարումը: , Վերգետնյա շտապ օգնության բժշկական փոխադրումներ, մասնագիտացված հոգեկան առողջություն, թմրամիջոցների չարաշահման կանխարգելման և բուժման արգելափակման դրամաշնորհ և Drug Medi-Cal կազմակերպված առաքման համակարգ: Այս վերանայումները և աուդիտները հաստատում են, որ մատակարարներին տրվող վճարումները և նրանց հաղորդված ծախսերը վավեր են, ճշգրիտ և համապատասխանում են կառավարող օրենքներին, կանոնակարգերին և ծրագրի նպատակներին: Աուդիտի ենթարկված տվյալները տրամադրվում են նաև մատակարարների տոկոսադրույքի սահմանման նպատակներին օգնելու համար:
  ​​ 
• Հետաքննությունների բաժինը (ID) վարում է վարչական և քրեական հետաքննություն՝ Medi-Cal-ում և այլ DHCS ծրագրերում խարդախությունների, վատնումների և չարաշահումների դեմ պայքարելու համար: Հատուկ գործողությունները ներառում են խարդախության տվյալների վերլուծություն, Medi-Cal խարդախության թեժ գիծ և բողոքների ընդունում, հետաքննական աուդիտ, մատակարարների խարդախության հետաքննություն և շահառուների խարդախության հետաքննություն:
  ​​ 
• Administrative Management Services Branch-ը պլանավորում, ուղղորդում և համակարգում է վարչական ծառայությունները՝ աջակցելու A&I-ին, ներառյալ բյուջեի հաշվետվությունը և հետևելը, գնումները, պայմանագրերը, բաժանորդային հաշվի մոնիտորինգը, օրենսդրությունը, մարդկային ռեսուրսները, արտաքին աուդիտի համակարգումը, վերապատրաստումը, մասնագիտական և կազմակերպչական զարգացումը, վեբկայքի մշակումը, տվյալներ թողարկումներ, հանրային գրառումների ակտի հարցումներ և հաստատության գործառնություններ:​​