Перейти к основному содержанию​​ 

Инициатива CalAIM по управлению здоровьем населения​​ 

В 2023 году DHCS запустила​​  Управление здоровьем населения (PHM)​​ , краеугольный камень​​  CalAIM​​ .​​ 

PHM устанавливает единый подход на уровне штата, который гарантирует участникам Medi-Cal доступ к комплексной программе, которая ведет к более долгой, здоровой и счастливой жизни, улучшению состояния здоровья и обеспечению равенства в сфере здравоохранения. Некоторые из ключевых элементов PHM уже присутствовали в программе Medi-Cal до CalAIM как в политиках DHCS, так и в процедурах и программах планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP). В рамках PHM МКП, их сети и партнеры реагируют на индивидуальные потребности членов сообществ, которым они служат, одновременно работая в рамках общей структуры и набора ожиданий.​​ 

PHM разработала комплексный, поддающийся контролю план действий по удовлетворению потребностей и предпочтений участников на протяжении всего периода оказания медицинской помощи, который требует от врачей-терапевтов:​​ 

  • Укрепляйте доверие и содержательно взаимодействуйте с членами организации.​​ 
  • Собирать, обмениваться и оценивать своевременные и точные данные о предпочтениях и потребностях участников для выявления эффективных и действенных возможностей для вмешательства с помощью процессов стратификации рисков на основе данных, прогностической аналитики, выявления пробелов в уходе и стандартизированных процессов оценки.​​ 
  • Сосредоточьтесь на подходах, которые связаны с общественным здравоохранением и социальными службами и помогают членам общества оставаться здоровыми с помощью услуг по оздоровлению и профилактике.​​ 
  • Обеспечивать управление уходом, координацию ухода и переходы между системами оказания помощи, условиями и жизненными обстоятельствами.​​ 
  • Выявлять и смягчать социальные факторы, влияющие на здоровье, для сокращения неравенства.​​ 

Начиная с 2023 года все MCP должны соответствовать стандартам Национального комитета по обеспечению качества для PHM, а также дополнительным стандартам PHM DHCS по всему штату, которые соответствуют перечисленным выше требованиям.​​ 

PHM предназначен для проактивной оценки и удовлетворения потребностей в уходе участников Medi-Cal с помощью индивидуально подобранных вмешательств. В настоящее время врачи-терапевты отвечают за обслуживание более 90 процентов участников программы Medi-Cal. Внедрение единого подхода к PHM на уровне штата гарантирует всем членам — детям, их родителям, беременным женщинам, пожилым и другим взрослым, а также людям с ограниченными возможностями — доступ к общесистемной, ориентированной на человека программе, которая ведет к более продолжительной и здоровой жизни, улучшению клинических результатов и сокращению неравенства. Запуск PHM является частью более широкой программы изменений, направленной на улучшение результатов здравоохранения по всему штату, которая началась с CalAIM, включая расширенное управление медицинской помощью (ECM) и поддержку сообщества. Это изменение также более подробно изложено в Комплексной стратегии качества (CQS) DHCS, а также в Стратегии Medi-Cal по поддержке здоровья и возможностей для детей и семей.  
​​ 

В то время как PHM внедряется, DHCS разрабатывает службу PHM под названием Medi-Cal Connect , которая представляет собой инновационное решение для обработки данных на уровне штата, призванное стимулировать PHM, устранять пробелы в услугах и улучшать жизнь участников.​​ 

Узнайте больше о Medi-Cal Connect.​​ 

Загрузите информационный листок об инициативе CalAIM по управлению здоровьем населения​​ .​​ 

Ознакомьтесь с руководством по прозрачности стратификации, сегментации и выравнивания рисков (RSST).
​​ 

Важные обновления​​ 

Политика реинвестирования сообщества (CR) и часто задаваемые вопросы​​  

В феврале 2025 года DHCS выпустил All Plan Letter (APL) 25-004 о реинвестировании сообщества. Политика требует, чтобы планы управляемого медицинского обслуживания (MCP) Medi-Cal реинвестировали часть своего годового чистого дохода в местные сообщества для удовлетворения неудовлетворенных социальных потребностей, связанных со здоровьем, и поддержки благополучия сообщества. Часто задаваемые вопросы (FAQ) CR отвечают на распространенные вопросы и содержат дополнительные рекомендации и разъяснения для поддержки MCP в выполнении требований сообщества по реинвестированию.  ​​ 

Технические характеристики ключевого показателя эффективности PHM​​  

В октябре 2025 года DHCS выпустила обновленные технические спецификации для ключевых показателей эффективности (KPI). Эти обновления отражают обновленный список KPI, опубликованный в Руководстве по политике PHM за июль 2025 года, и содержат рекомендации по планам по правильному расчету KPI. Сбор данных возобновится в январе 2026 года в соответствии с Информационным уведомлением 25.001. 
​​ 

Руководство по прозрачности стратификации, сегментации и многоуровневого распределения рисков (RSST):​​   

DHCS опубликовало Руководство по прозрачности RSST , чтобы предоставить четкое публичное объяснение того, как был разработан подход стратификации, сегментации и многоуровневого распределения рисков (RSST) и как он работает. Настоящее руководство публикуется одновременно с запуском версии 1 RSST в Medi-Cal Connect. В этом ресурсе описывается конструкция версии 1 алгоритма RSST, включая используемые прогностические модели, многоуровневую структуру и методологию назначения риска. В руководстве также подробно описывается, как RSST устанавливает стандартизированное определение «высокого риска» по всему штату, и приветствует обратную связь на начальном этапе внедрения для поддержки будущих улучшений. 
​​ 

Обновленное руководство по политике PHM​​ 

DHCS выпустила обновленную версию​​  Руководство по политике PHM​​   для планов управляемого медицинского обслуживания (​​ MCPs) в июле 2025 года.​​  Эти обновления отражают недавно выпущенные требования, изложенные в Руководстве по внедрению замкнутого цикла рефералов, делают уточняющие правки в разделе «Оценка потребностей населения (PNA) и стратегия PHM», обновление общего подхода к мониторингу PHM иобновление требований DHCS к MCP по стратификации риска, сегментации и ранжированию.​​  

Руководство по внедрению системы рефералов замкнутого цикла (CLR) и часто задаваемые вопросы​​ 

В мае 2025 года DHCS выпустило обновленную версию Руководства по внедрению системы рефералов замкнутого цикла (CLR) и часто задаваемых вопросов (FAQ). В обновленном Руководстве по внедрению CLR изложены требования к MCP по внедрению CLR в рамках управляемой медицинской помощи, включая отслеживание, поддержку и мониторинг CLR. Обновления включают в себя уточнение требований к уведомлениям MCP, указание того, что требования CLR не будут применяться к центрам вытрезвления, но будут применяться к поддержке сообщества переходной аренды после ее запуска, а также включение незначительных обновлений форматирования по всему тексту. Раздел часто задаваемых вопросов помогает MCP внедрять CLR и содержит ответы на часто задаваемые вопросы, связанные с внедрением, отслеживанием направлений участников и уведомлением.​​ 

Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с Руководством по внедрению замкнутого цикла реферирования (CLR) и часто задаваемыми вопросами о CLR .
​​ 

Ресурс технической помощи по услугам по уходу в переходный период​​   

В августе 2024 года DHCS выпустил ресурс технической помощи, предназначенный для обеспечения успешного предоставления услуг по уходу в переходный период (TCS) для участников программы Medi-Cal с потребностями в долгосрочных услугах и поддержке (LTSS). В рамках программы CalAIM PHM планы управляемого медицинского обслуживания (MCP) отвечают за предоставление TCS, чтобы обеспечить поддержку участников с самого начала процесса планирования выписки и до момента их перехода, пока они не будут успешно подключены ко всем необходимым услугам и поддержке. MCP обладают гибкими возможностями для использования различных услуг и поддержки для удовлетворения уникальных обстоятельств каждого человека. Видение DHCS заключается в том, что участники программы Medi-Cal, которым требуется LTSS, могут оставаться в наименее ограничивающих условиях, которые отвечают их предпочтениям, потребностям и оптимизируют качество их жизни. Передача медицинской помощи происходит, когда участник переводится из одного учреждения или места оказания медицинской помощи в другое, например, при выписке из больницы в учреждение квалифицированного сестринского ухода (SNF) или из SNF в дом или в общественные условия.  Учитывая разнообразие и сложность доступных услуг и поддержки для этой группы населения в рамках программы Medi-Cal, DHCS разработал этот новый ресурс технической помощи TCS для MCP Medi-Cal, предназначенный для предоставления конкретных перспективных практик на местах, чтобы продемонстрировать, как MCP могут наилучшим образом поддержать своих участников с потребностями LTSS при переходе на другую медицинскую помощь. Он направлен на улучшение базового понимания MCP различных программ и ресурсов LTSS, которые MCP могут рассмотреть и внедрить в свои рабочие процессы, а также обеспечить успешный переход на наименее ограничивающий уровень обслуживания (LOC).
​​ 

Членство в Совете по стратификации, сегментации и ранжированию рисков (RSST) и Научно-консультативном совете (SciAC)​​ 

24 августа 2023 года Департамент здравоохранения Калифорнии (DHCS) опубликовал состав рабочей группы (WG) по стратификации, сегментации и ранжированию рисков (RSST) и Научно-консультативного совета (SciAC). Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с объявлением о членстве, где вы найдете биографии, справочную информацию и описание функций двух групп. 
​​ 

Результаты реализации Ежегодной стратегии управления здоровьем населения (PHM) на 2025 год​​ 

В соответствии с Руководством по политике PHM, MCP должны ежегодно представлять в DHCS Стратегический результат PHM (PHM SD). Для подачи заявки к 2025 году MCP заполнит PHM SD с помощью формы Survey Monkey к 2февраля 2026года. MCP должна использовать шаблон PHM SD 2025 года (PDF) для проверки вопросов и подготовки ответов до заполнения анкеты Survey Monkey.  
​​ 

Целью данного ежегодного документа является информирование DHCS о программах PHM MCP, в том числе о ходе значимого участия MCP в Оценках состояния здоровья населения (CHA) и Планах улучшения здоровья населения (CHIP), проводимых местными органами здравоохранения (LHJ) в зонах обслуживания, где работают MCP. Сотрудничество MCP-LHJ в рамках CHA/CHIP расширит возможности MCP по выявлению потребностей и сильных сторон в сообществах членов, чтобы MCP и их партнеры по сообществу могли сократить разрозненные подходы к управлению здоровьем населения и более эффективно улучшить жизнь членов. К 2025 году Стратегический результат PHM предназначен для MCP, чтобы они:​​ 

  • Обмен обновлениями общих целей/задач SMART, разработанных в сотрудничестве с LHJ для достижения результатов стратегии DHCS PHM на 2023 год;​​  
  • Расскажите о том, как они конструктивно участвуют в CHA и CHIP LHJ, в том числе о положительных моментах и проблемах;​​  
  • Поделитесь новостями о прогрессе в достижении 14 целей в области поведенческого здоровья; и​​  
  • Подтвердите завершение разработки стратегии NCQA PHM (включая ежегодную оценку численности населения NCQA) и предоставьте обновленную информацию с момента последней подачи в DHCS.​​  
Контактное лицо и D проекта​​ Стратегический документ Инициативы по эмографической информации (MCDI)​​ 
22 июня 2023 года DHCS опубликовало проект Стратегического документа Инициативы по контактной и демографической информации членов (MCDI) для общественного обсуждения. Контактная и демографическая информация участников Medi-Cal является важнейшим компонентом усилий Medi-Cal по привлечению участников, достижению равенства в сфере здравоохранения и улучшению здоровья населения. В настоящее время заинтересованные стороны сталкиваются с рядом существенных препятствий при подаче, сборе и использовании MCDI. Проект стратегии MCDI содержит видение, цели и показатели успеха для улучшения сбора, доступности, качества и использования MCDI, а также излагает путь для информирования о будущей разработке более подробных политических и операционных планов.

​​ 

DHCS приветствует отзывы по документу и будет принимать публичные комментарии до 17:00 6 июля 2023 года по адресу PHMSection@dhcs.ca.gov с темой письма «Комментарии по проекту документа о стратегии MCDI».  В своих отзывах мы призываем вас указывать конкретные разделы и номера страниц, для которых вы предоставляете комментарии.
​​ 

Концептуальный документ по оценке потребностей населения​​ 

8 мая 2023 года Департамент здравоохранения Калифорнии (DHCS) опубликовал концептуальный документ , описывающий его видение переосмысленной оценки потребностей населения (PNA), которую должны заполнить планы управляемого медицинского обслуживания (MCP). DHCS предполагает создание модифицированной PNA, которая будет способствовать большей согласованности с местными департаментами здравоохранения и другими заинтересованными сторонами сообщества, более активному взаимодействию с сообществом и более глубокому пониманию потребностей и предпочтений членов сообщества в области здравоохранения и социальных услуг, а также сообществ, в которых они проживают. Такой подход призван способствовать более эффективному распределению ресурсов и вмешательств для поддержки улучшения результатов в области здравоохранения для участников Medi-Cal. Департамент здравоохранения и социальных служб стремится взаимодействовать с заинтересованными сторонами по данному видению и призывает их предоставлять обратную связь по концептуальному документу посредством письменных комментариев и/или участия в предстоящих публичных форумах и консультативных группах. DHCS будет принимать публичные комментарии по концептуальному документу до 2 июня 2023 года. Отзыв следует направлять по адресу PHMSection@dhcs.ca.gov с темой письма «Комментарии к концептуальному документу PNA».​​ 

Окончательная стратегия и дорожная карта управления здоровьем населения​​ 

5 июля 2022 года DHCS опубликовало окончательную версию стратегии и дорожной карты управления здоровьем населения, в которой учтены отзывы заинтересованных сторон по всем компонентам структуры PHM. DHCS ценит содержательные комментарии заинтересованных сторон, которые помогли улучшить видение Департамента в отношении PHM. Напоминаем, что DHCS запустит программу PHM, которая является краеугольным камнем CalAIM, в январе 2023 года. Программа PHM позволит реализовать целостный подход на уровне штата, который обеспечит всем участникам Medi-Cal доступ к комплексной программе, которая приведет к более продолжительной, здоровой и счастливой жизни, улучшению состояния здоровья и обеспечению равенства в сфере здравоохранения. В окончательной дорожной карте изложены основные политические инициативы и механизмы подотчетности, определены и описаны концепции и терминология PHM, а также подробно изложены требования к планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (планы MCMC) на 2023 и 2024 годы. Окончательная стратегия и дорожная карта PHM доступны на веб-странице DHCS CalAIM Population Health Management. По любым вопросам обращайтесь по адресу PHMSection@dhcs.ca.gov.​​ 

Информационные уведомления PHMD​​ 

Информационные уведомления PHMD (IN) — это официальные сообщения DHCS планам управляемого медицинского обслуживания (MCP) и заинтересованным сторонам, содержащие важные обновления, рекомендации и ресурсы для программы управления здоровьем населения (PHM). Начиная с ноября 2024 года, DHCS будет публиковать все вновь выпущенные PHMD IN на веб-сайте DHCS для легкого доступа MCP и заинтересованных сторон.​​  

PHMD IN#: 25.001 - Обновленные инструкции по подаче ключевых показателей эффективности (KPI) PHM​​ 
PHMD IN#: 24.001 - Обновленная инструкция по отправке результатов стратегии PHM - октябрь 2024 г.​​ 

Основные документы​​ 

Информационные вебинары​​ 

Для поддержки планирования и реализации мероприятий заинтересованными сторонами DHCS проводит информационные вебинары, направленные на обеспечение управления здоровьем населения. Обновления программы; материалы встречи будут доступны здесь после каждого вебинара.
​​ 

Вебинар PHM All Comer: Руководство по внедрению замкнутого цикла рефералов​​ 

13 февраля 2025 Департамент здравоохранения и социальных служб провел общедоступный вебинар для обсуждения требований, изложенных в недавно выпущенном Руководстве по внедрению системы рефералов замкнутого цикла (CLR). Требования CLR направлены на увеличение доли участников Medi-Cal, успешно подключенных к необходимым им услугам. Улучшив процессы сбора информации, МКП смогут лучше поддерживать индивидуальных клиентов и устранять системные пробелы в практике направления клиентов и доступности услуг, которые влияют на членов. MCP должны внедрить требования CLR к июлю 1, 2025 для двух приоритетных услуг — расширенного управления уходом (ECM) и поддержки сообщества. В ходе вебинара доктор Палав Бабария обсудил мотивацию DHCS к разработке требований CLR, дал обзор определения CLR, целей и применимых услуг, а в заключение представил подробный сценарий CLR для направления в службу поддержки сообщества по вопросам питания с медицинскими особенностями.​​ 

ФМ​​  Вебинар:​​  Поддержка участников Medi-Cal с долгосрочными услугами и поддержкой (LTSS), которые переживают переходный период ухода​​ 

В среду, 21 августа, DHCS провел вебинар по улучшению услуг и поддержки, доступных членам с потребностями в долгосрочном уходе, в период перехода от одного вида ухода к другому. Переходы в сфере оказания помощи происходят, когда участник переводится из одного учреждения или места оказания помощи в другое, например, при выписке из больницы в учреждение квалифицированного сестринского ухода (SNF) или из SNF в домашнее или общественное учреждение. В рамках программы CalAIM PHM планы управляемого медицинского обслуживания (MCP) отвечают за предоставление услуг переходного ухода, чтобы гарантировать поддержку участников с самого начала процесса планирования выписки, на протяжении всего перехода и до тех пор, пока они не будут успешно подключены ко всем необходимым услугам и поддержке. Учитывая разнообразие и сложность услуг, доступных для населения с долгосрочным уходом в рамках Medi-Cal, заинтересованные стороны запросили техническую помощь для обеспечения успешного перехода на наименее ограничительный уровень ухода. Хотя регистрация открыта для всех желающих, это мероприятие будет особенно полезно для врачей общей практики и сотрудников медицинских учреждений, отвечающих за организацию ухода за членами семьи с потребностями в долгосрочном уходе.​​ 

В ходе вебинара основное внимание уделялось тому, как можно интегрировать общественную поддержку, расширенное управление уходом (ECM) и услуги по переходному уходу (TCS) для обеспечения наилучшей поддержки участников во время и после переходного периода.​​  Анвар Зуэйхид​​ , вице-президент LTSS в Partners in Care Foundation, и​​  Крис Эсгуэрра​​ Главный врач организации Health Plan of San Mateo, присоединится к DHCS в качестве приглашенного докладчика для участия в беседе у камина во время мероприятия, чтобы поделиться перспективными практиками успешного перехода для этой группы населения. На вебинаре будут представлены новые ресурсы, включая недавно опубликованный ECM Long-Term Care Population of Focus Spotlight и готовящееся к выпуску руководство TCS Technical Assistance Resource Guide для участников с потребностями в долгосрочном уходе. ​​ 

Вебинар для всех желающих PHM: обновленная политика услуг переходного ухода (TCS)​​ 

DHCS выпускает новый ресурс технической помощи для служб переходного ухода​​  Ресурс TCS TA для переходов на LTSS.​​ 
20 августа DHCS выпустил новый ресурс технической помощи, предназначенный для обеспечения успешных услуг переходного ухода (TCS) для участников Medi-Cal, нуждающихся в долгосрочных услугах и поддержке (LTSS). В рамках программы CalAIM PHM планы управляемого медицинского обслуживания (MCP) отвечают за предоставление TCS, чтобы гарантировать поддержку участников с самого начала процесса планирования выписки, в течение всего периода их перехода и до тех пор, пока они не будут успешно подключены ко всем необходимым услугам и видам поддержки. MCP обладают гибкостью в использовании различных услуг и мер поддержки с учетом уникальных обстоятельств каждого человека. Цель DHCS заключается в том, чтобы участники Medi-Cal, которым требуется долгосрочное обслуживание, могли оставаться в наименее ограничивающих условиях, которые соответствуют их предпочтениям, потребностям и оптимизируют качество их жизни. Переходы в сфере оказания помощи происходят, когда участник переводится из одного учреждения или места оказания помощи в другое, например, при выписке из больницы в учреждение квалифицированного сестринского ухода (SNF) или из SNF в домашнее или общественное учреждение.  Учитывая разнообразие и сложность доступных услуг и видов поддержки для этой группы населения в рамках программы Medi-Cal, DHCS разработал новый Ресурс технической помощи TCS для MCP Medi-Cal. Целью проекта является предоставление конкретных перспективных практических методов, демонстрирующих, как медицинские учреждения могут наилучшим образом поддерживать своих членов с потребностями в долгосрочном уходе, находящихся в процессе перехода к другому виду ухода. Целью проекта является расширение базовых знаний врачей-терапевтов о различных программах и ресурсах долгосрочного обслуживания, которые врачи-терапевты могут учитывать и использовать в своих рабочих процессах, а также обеспечить успешный переход на наименее ограничительный уровень оказания медицинской помощи (LOC).  
​​ 

В понедельник, 22 января 2024 года, DHCS провел вебинар, на котором представил обзор последних обновлений политики услуг переходного ухода, изложенных в​​  Руководство по политике управления здоровьем населения​​ 

Пересмотренная политика разъясняет требования к членам группы высокого риска, обновляя определение групп высокого риска, подтверждая особое внимание DHCS к акушерству и населению с проблемами поведенческого здоровья, подчеркивая необходимость надзора MCP за процессами планирования выписки из учреждений, выписывающих пациентов, и подчеркивая важность вовлечения членов. Политика TCS для участников с низким уровнем риска также обновлена на 2024 и 2025 годы, чтобы обеспечить ориентированную на участников поддержку переходного ухода с более щадящим подходом, чем в модели с высоким уровнем риска. Хотя обновленная модель с низким уровнем риска устраняет необходимость в единой точке контакта, она налагает четкое, но менее обременительное для персонала требование о том, чтобы телефонная команда MCP была доступна для всех участников, осуществляющих переход, и требует последующего наблюдения у поставщика первичной или амбулаторной медицинской помощи в течение 30 дней после выписки. В нем также подчеркиваются существующие требования к больницам в отношении процесса выписки.​​  

Вебинар PHM All Comer: Новые практики внедрения услуг переходного ухода​​ 

19 января 2023 года DHCS провело общедоступный вебинар по услугам переходного ухода PHM в рамках программы PHM, которая является краеугольным камнем CalAIM.​​ 

Услуги переходного ухода оказывают поддержку лицам, переходящим из одного учреждения или уровня ухода в другой (например, выписка из больницы домой), чтобы обеспечить непрерывность ухода и ограничить перебои в обслуживании. В ходе вебинара состоялась панельная дискуссия о новых методах внедрения услуг переходного ухода для членов группы высокого риска в 2023 году, а также был представлен обзор последних требований, включая поэтапный график внедрения.​​  

Вебинар для всех желающих по программе PHM Service​​ 

23 мая 2022 года DHCS провело общедоступный вебинар для обсуждения службы DHCS по управлению здоровьем населения (PHM).​​   

Как описано в недавно опубликованном DHCS проекте стратегии и дорожной карты управления здоровьем населения , служба PHM будет поддерживать видение DHCS по управлению здоровьем населения путем: (1) сбора и интеграции разрозненной информации, (2) выполнения ключевых функций управления здоровьем населения и (3) предоставления авторизованным пользователям доступа к более актуальным, точным и полным данным об истории болезни и потребностях членов семьи. Вебинар включал обсуждение ключевых запланированных функций сервиса PHM, а также время для вопросов и ответов.
​​ 

Встреча и материалы​​ 

Консультативная группа по управлению здоровьем населения CalAIM​​ 

Консультативная группа PHM, заседания которой проходили в 2022–2024 годах, состояла из заинтересованных сторон из разных секторов, которые предоставили отзывы и рекомендации по многим аспектам программы CalAIM PHM и службы PHM (Medi-Cal Connect). В состав группы вошли руководители различных направлений со всего штата, в том числе представители планов медицинского страхования, поставщиков услуг, округов, государственных департаментов, потребительских организаций и других групп. Темы встреч включали скрининг и оценку, стратификацию и распределение рисков по уровням, базовое управление здоровьем населения, включая оздоровление и профилактику, управление уходом и вовлечение пациентов.
​​ 

Информация о встрече Консультативной группы по управлению здоровьем населения CalAIM​​ 

Прошедшие встречи и материалы​​ 

Дополнительные ресурсы​​ 

Ниже перечислены дополнительные ресурсы с ключевой информацией об управлении здоровьем населения.​​ 

Вопросы и комментарии​​ 

Если у вас есть вопросы или комментарии по инициативам CalAIM по управлению здоровьем населения, свяжитесь с DHCS по адресу PHMSection@dhcs.ca.gov.​​ .​​ 




Дата последнего изменения: 11/21/2025 3:04 PM​​