Biểu mẫu và tài liệu báo cáo chi phí​​  

Biểu mẫu Báo cáo chi phí cơ sở Department of Health Care Services (DHCS) có sẵn để tải xuống. Bộ phận theo dõi báo cáo chi phí (CRTS) tiếp nhận các biểu mẫu báo cáo chi phí đã lưu trữ. CRTS sẽ cập nhật các biểu mẫu và tài liệu khi có sẵn.​​    

Các biểu mẫu là tệp Adobe Acrobat PDF và tệp Microsoft Excel. Nếu bạn không thể truy cập vào biểu mẫu và muốn yêu cầu một bản sao, vui lòng gửi email đến FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov hoặc liên hệ với CRTS theo số (916) 650-6696.
​​ 

Thận trọng – Mọi biểu mẫu đều có thể được sửa đổi. Khi chuẩn bị Báo cáo chi phí mới, hãy truy cập các biểu mẫu từ trang web này để đảm bảo sử dụng phiên bản mới nhất. Việc nộp các biểu mẫu lỗi thời có thể bị CRTS từ chối và sẽ phải nộp lại với các biểu mẫu mới nhất.​​ 

Chương trình nội trú​​ 

Biểu mẫu và tài liệu chăm sóc dài hạn​​ 

Cơ sở chăm sóc trung gian cá nhân - Nhà cung cấp​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc trung gian cá nhân dành cho người khuyết tật phát triển (ICF-DDH/N) phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí DHCS 3076 hàng năm. Báo cáo chi phí yêu cầu phải tiết lộ một số thông tin và chi phí hoạt động tài chính cho cơ sở và chương trình Medi-Cal.​​ 

Cơ sở chăm sóc trung gian cá nhân - Văn phòng Nội vụ​​ 

Văn phòng tại nhà ICF-DDH/N phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí DHCS 3099 của Văn phòng tại nhà hàng năm. Báo cáo chi phí dành cho các tổ chức chuỗi vận hành hoặc kiểm soát hai (2) hoặc nhiều cơ sở ICF-DDH/N. Báo cáo chi phí yêu cầu phải công bố một số thông tin nhất định của Bộ Nội vụ và việc phân bổ chi phí của Bộ Nội vụ cho các cơ sở ICF-DDH/N khác nhau.​​  

Chương trình ngoại trú​​ 

Biểu mẫu và Tài liệu của Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang/Phòng khám Y tế Nông thôn (FQHC/RHC)​​ 

Các nhà cung cấp Biên bản ghi nhớ thỏa thuận của FQHC/RHC/Dịch vụ y tế Ấn Độ (IHS-MOA) và Văn phòng tại nhà của FQHC/RHC phải hoàn thành và nộp Biểu mẫu Medi-Cal DHCS 3088 theo Giao thức nộp điện tử.​​ 

Các nhà cung cấp FQHC/RHC độc lập có sáu (6) phòng khám FQHC/RHC trở xuống phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí của Văn phòng Nội vụ DHCS 3089 để Thiết lập tỷ lệ theo Hệ thống thanh toán triển vọng (PPS) (dự kiến hoặc thực tế) và Yêu cầu thay đổi phạm vi dịch vụ (CSOSR). Các nhà cung cấp này là một phần của một chuỗi tổ chức hoặc tổ chức nhiều phòng khám điều hành ít nhất hai (2) phòng khám chăm sóc sức khỏe trở lên hoặc một (1) FQHC/RHC và một tổ chức/doanh nghiệp phi chăm sóc sức khỏe.​​  

Văn phòng tại nhà - Bảy (7) hoặc nhiều hơn​​ 

Các nhà cung cấp FQHC/RHC độc lập có bảy (7) phòng khám FQHC/RHC trở lên phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí của Văn phòng Nội vụ DHCS 3089.1 để Thiết lập Tỷ lệ PPS (dự kiến hoặc thực tế) và CSOSR. Các nhà cung cấp này là một phần của một chuỗi tổ chức hoặc tổ chức nhiều phòng khám điều hành ít nhất hai (2) phòng khám chăm sóc sức khỏe trở lên hoặc một (1) FQHC/RHC và một tổ chức/doanh nghiệp phi chăm sóc sức khỏe.​​  

Thiết lập tỷ lệ trước tháng 1 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày Kết thúc Kỳ tài chính (FPE) trước ngày 1 tháng 1, 2021 phải hoàn thành và gửi Báo cáo chi phí DHCS 3090 để xác định tỷ lệ PPS của mình.​​ 

Thay đổi trong Yêu cầu Phạm vi Dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày FPE trước ngày 1 tháng 1, 2021 phải hoàn thành và gửi Biểu mẫu DHCS 3096 CSOSR để yêu cầu điều chỉnh tỷ lệ PPS nếu đáp ứng các tiêu chí cụ thể.​​ 

Yêu cầu đối chiếu (cập nhật tháng 10 31, 2024)​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC phải hoàn thành và gửi Yêu cầu đối chiếu DHCS 3097 hàng năm để DHCS thực hiện đối chiếu cho các Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) và các chuyến thăm khám chéo Medicare nhằm đảm bảo các phòng khám được thanh toán số tiền bằng với mức PPS của phòng khám.​​ 

Theo Bộ luật Phúc lợi & Viện dưỡng (W&I) mục 14105.201, DHCS đã phát triển mức tăng giá mục tiêu (TRI) cho các nhà cung cấp trong Medi-Cal có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 1, 2024. Có thể tìm hiểu thêm thông tin về TRI tại Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments. 
​​ 

Biên bản ghi nhớ về Thỏa thuận của Dịch vụ Y tế Ấn Độ​​ 

Yêu cầu tỷ lệ chênh lệch​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC phải hoàn thành và nộp Mẫu yêu cầu mức chênh lệch DHCS 3100 để thiết lập hoặc thay đổi mức chênh lệch của Kế hoạch chăm sóc được quản lý, mã 521 T1015 SE (trước đây là mã 18). Biểu mẫu này được thiết kế để xác định mức phí tạm thời nhằm hoàn trả cho các nhà cung cấp khoản chênh lệch giữa mức phí PPS và khoản thanh toán theo Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal.​​ 

Mã Kế hoạch Medicare Advantage 529​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC phải hoàn thành và gửi Mẫu yêu cầu DHCS 3104 để thiết lập hoặc thay đổi mức chênh lệch của Kế hoạch chăm sóc được quản lý, mã 529 G0466-G0470 (trước đây là mã 20). Biểu mẫu này được thiết kế để xác định mức phí tạm thời nhằm hoàn trả cho các nhà cung cấp khoản chênh lệch giữa mức phí PPS và khoản thanh toán theo Kế hoạch Medicare Advantage theo đầu người.​​ 

Gói ứng dụng thiết lập tỷ lệ ban đầu​​