Đánh giá tài chính Bộ phận sức khỏe ngoại trú và hành vi
Ban Sức khỏe Hành vi và Ngoại trú Đánh giá Tài chính (FROBHD) tiến hành đánh giá và kiểm toán tài chính và tuân thủ đối với các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe hành vi và ngoại trú của Medi-Cal và các chương trình DHCS khác, bao gồm Trung tâm Y tế đủ điều kiện Liên bang, Phòng khám Y tế Nông thôn, Cơ quan Giáo dục Địa phương, Quản lý Trường hợp Mục tiêu, Vận chuyển Y tế Cấp cứu Mặt đất, Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa, Khoản tài trợ Khối Phòng ngừa và Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện và Hệ thống Cung cấp Dịch vụ Có tổ chức về Thuốc Medi-Cal. Các đánh giá này xác minh các khoản thanh toán cho nhà cung cấp và chi phí họ báo cáo là hợp lệ, chính xác và tuân thủ luật pháp, quy định hiện hành và mục đích của chương trình. Dữ liệu đã kiểm toán cũng được cung cấp để hỗ trợ mục đích thiết lập mức giá cho nhà cung cấp.
Mô tả nhà cung cấp
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoại trú và hành vi thường cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các thành viên không cần phải ở lại qua đêm. Các loại nhà cung cấp sau đây hiện đang được FROBHD xem xét:
- Phòng khám hoàn trả theo chi phí (CBRC)
- Hệ thống cung cấp thuốc Medi-Cal của tổ chức (DMC-ODS)
- Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC)/Phòng khám Y tế Nông thôn (RHC)
- Vận chuyển y tế khẩn cấp mặt đất (GEMT)
- Chương trình Y tế Ấn Độ (IHP)
- Chương trình Tùy chọn Thanh toán Medi-Cal của Cơ quan Giáo dục Địa phương (LEA) (LEA-BOP)
- Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần (MHSA)
- Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS)
- Khoản tài trợ khối cho phòng ngừa và điều trị lạm dụng chất gây nghiện (SABG)
- Quản lý trường hợp mục tiêu (TCM)
Phòng khám hoàn trả theo chi phí (CBRC)
Bộ hoàn trả 100% chi phí hợp lý và được phép cho các CBRC do Quận Los Angeles sở hữu hoặc điều hành. Bộ sẽ trả mức phí tạm thời cho các phòng khám, mức phí này sẽ được FROBHD điều chỉnh sau khi báo cáo kiểm toán được hoàn thiện. Tỷ lệ tạm thời đã điều chỉnh được sử dụng cho các yêu cầu bồi thường của năm tài chính tiếp theo.
Hệ thống cung cấp thuốc Medi-Cal của tổ chức (DMC-ODS)
FROBHD tiến hành kiểm toán báo cáo chi phí của Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) để cung cấp sự đảm bảo hợp lý rằng chi phí được báo cáo là hợp lệ. Đánh giá này bao gồm phân tích rủi ro và xác định số tiền thanh toán chi phí cuối cùng bằng cách 1) chấp nhận số tiền thanh toán tạm thời dựa trên phân tích rủi ro khi thích hợp, 2) kiểm toán báo cáo chi phí để tuân thủ các nguyên tắc chi phí hợp lý và cho phép của liên bang có trong Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) Pub. 15-1, Bộ luật Liên bang (CFR), Tiêu đề 42, Mục 413.5 và 413.20, và Tiêu đề 22, Bộ luật California (CCR), Mục 51341.1, hợp đồng và thư chương trình, và 3) xác nhận quyết toán cuối cùng của các chi phí được phép không vượt quá Chi tiêu công được chứng nhận (CPE). Có hiệu lực từ ngày 1, 2023, Chương trình Cải cách và Phát triển Medi-Cal (CalAIM) của California có kế hoạch chấm dứt hình thức hoàn trả dựa trên chi phí và chuyển đổi hình thức hoàn trả DMC sang hình thức thanh toán theo dịch vụ cho các chương trình sức khỏe hành vi (BH) của quận, chuyển sang hình thức chuyển giao liên chính quyền (IGT) để tài trợ cho các khoản thanh toán theo chương trình BH của quận Medi-Cal và triển khai quá trình chuyển đổi mã hóa thuật ngữ thủ tục (CPT) hiện tại dẫn đến việc giảm các chức năng hành chính và kiểm toán.
Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC)/Phòng khám Y tế Nông thôn (RHC)
FROBHD tiến hành báo cáo chi phí thiết lập tỷ lệ và kiểm toán Yêu cầu thay đổi phạm vi dịch vụ (CSOSR) để đảm bảo tỷ lệ của Hệ thống thanh toán theo triển vọng (PPS) được thiết lập dựa trên chi phí hợp lý và được phép cho các phúc lợi được FQHC/RHC chi trả theo các quy định và luật lệ của liên bang và tiểu bang.
Vào cuối mỗi kỳ tài chính, các nhà cung cấp FQHC/RHC phải nộp biểu mẫu Yêu cầu đối chiếu để hoàn tất việc hoàn trả dựa trên tỷ lệ PPS. Một phần của quy trình kiểm toán bao gồm việc xem xét các khoản thanh toán của bên thứ ba đã báo cáo, đối chiếu các lần khám và thanh toán Medi-Cal với dữ liệu thanh toán trung gian tài chính Medi-Cal và xem xét hóa đơn.
FQHC và RHC đóng vai trò là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính cho nhóm dân số hưởng lợi từ Medi-Cal chưa được phục vụ đầy đủ. FQHC bao gồm các phòng khám đáp ứng yêu cầu của liên bang về việc nhận trợ cấp theo Đạo luật Dịch vụ Y tế Công cộng Mục 330 để cung cấp các dịch vụ chăm sóc ban đầu. Chương trình RHC nhằm mục đích tăng cường các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho những người hưởng lợi từ Medicare và Medicaid ở vùng nông thôn. FQHC/RHC được thanh toán theo PPS, đây là mức giá trọn gói cho mỗi lần khám bao gồm tổng chi phí. Tỷ lệ PPS ban đầu phụ thuộc vào từng phòng khám và được thiết lập bằng một trong hai phương pháp: ba phòng khám có thể so sánh được hoặc thông qua báo cáo chi phí thiết lập tỷ lệ. DHCS xác định tỷ lệ PPS ban đầu của FQHC/RHC bằng cách đánh giá ba phòng khám tương đương hoặc kiểm toán báo cáo chi phí theo luật và quy định của liên bang và tiểu bang. Sau khi tỷ lệ PPS được thiết lập, nó sẽ trở thành tỷ lệ cơ bản và phải chịu mức tăng hàng năm được tính toán dựa trên hệ số lạm phát của Chỉ số kinh tế Medicare (MEI) do liên bang quy định. Tỷ lệ PPS có thể được điều chỉnh lại thông qua CSOSR nếu phòng khám có sự thay đổi đáng kể về các dịch vụ được cung cấp và đáp ứng các yêu cầu theo luật định của California. Trong những trường hợp như vậy, tỷ lệ PPS có thể được điều chỉnh để phản ánh chi phí bổ sung và các lần khám liên quan đến các dịch vụ không được phản ánh trong tỷ lệ PPS ban đầu.
Các dịch vụ FQHC/RHC cung cấp cho những người hưởng lợi Medi-Cal đã đăng ký Medicare và/hoặc Medi-Cal Managed Care sẽ được hoàn trả theo mức chênh lệch cho các lần khám Medi-Cal đủ điều kiện. Tỷ lệ chênh lệch dựa trên thông tin do nhà cung cấp cung cấp và ước tính sự chênh lệch giữa khoản thanh toán trung bình của bên thứ ba của nhà cung cấp và tỷ lệ PPS hiện tại của nhà cung cấp, được gọi là khoản thanh toán bao gồm. Các chuyến thăm khám trọn gói được đối chiếu hàng năm vào cuối năm tài chính của nhà cung cấp để đảm bảo mỗi chuyến thăm khám được thanh toán không nhiều hơn hoặc ít hơn mức PPS.
FROBHD tiến hành kiểm toán các báo cáo chi phí GEMT để đảm bảo hợp lý rằng các khoản thanh toán cho các nhà cung cấp GEMT không vượt quá chi phí thực tế và GEMT đang sử dụng nguồn tài trợ địa phương đủ điều kiện để đáp ứng các yêu cầu CPE của mình.
GEMT là chương trình hoàn trả bổ sung cung cấp thêm kinh phí cho các tổ chức chính phủ đủ điều kiện cung cấp dịch vụ GEMT cho những người thụ hưởng dịch vụ theo hình thức Medi-Cal. Các khoản thanh toán hoàn trả bổ sung dựa trên chi phí chưa được bồi thường để cung cấp dịch vụ vận chuyển theo dịch vụ Medi-Cal cho những người thụ hưởng Medi-Cal. Việc hoàn trả GEMT dựa trên việc yêu cầu FFP đối với các CPE đã phát sinh bởi nhà cung cấp công. Không có chi phí nào từ Quỹ chung của tiểu bang được chi cho chương trình này. CMS yêu cầu các nhà cung cấp GEMT phải nộp báo cáo đối chiếu chi phí cuối năm.
Chương trình Y tế Ấn Độ (IHP)
Vào cuối mỗi kỳ tài chính, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người Ấn Độ phải nộp biểu mẫu Yêu cầu đối chiếu để hoàn tất việc hoàn trả dựa trên mức giá trọn gói của liên bang (AIR) dành cho những người thụ hưởng đủ điều kiện kép (Medicare/Medi-Cal). Một phần của quy trình kiểm toán bao gồm việc xem xét các khoản thanh toán của bên thứ ba đã báo cáo, đối chiếu các lần khám Medi-Cal và các khoản thanh toán với dữ liệu thanh toán của Trung gian tài chính Medi-Cal và/hoặc dữ liệu kế hoạch chăm sóc được quản lý và xem xét hóa đơn.
IHP là nỗ lực nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe của người Mỹ bản địa sống ở các cộng đồng thành thị, nông thôn và khu bảo tồn hoặc trang trại chăn nuôi trên khắp California. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người Mỹ bản địa dựa trên trách nhiệm pháp lý lịch sử đặc biệt được xác định trong các hiệp ước với chính phủ Hoa Kỳ. CMS cho phép các Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe người bản địa hoạt động theo thẩm quyền của Đạo luật hỗ trợ giáo dục và quyền tự quyết của người bản địa tham gia Medi-Cal với tư cách là một trong số nhiều loại hình nhà cung cấp phòng khám bao gồm nhưng không giới hạn ở phòng khám theo Biên bản ghi nhớ dịch vụ chăm sóc sức khỏe người bản địa (IHS-MOA), FQHC, FQHC của người bản địa hoặc phòng khám cộng đồng.
Chương trình Tùy chọn Thanh toán Medi-Cal của Cơ quan Giáo dục Địa phương (LEA BOP)
FROBHD tiến hành kiểm toán tài chính để xác định quyết toán chi phí cuối cùng của Biểu so sánh chi phí và hoàn trả (CRCS) hoặc báo cáo chi phí. Khi việc quyết toán cuối cùng không được hoàn tất trong vòng 12 tháng kể từ ngày đến hạn của CRCS (ngày 1 tháng 3), một quyết toán tạm thời sẽ được hoàn tất. Tất cả các CRCS đều yêu cầu kiểm toán ban đầu tối thiểu bao gồm việc đối chiếu khoản hoàn trả tạm thời và các mức giá khác nhau được chương trình phê duyệt đã báo cáo. Sau đó, cuộc kiểm toán tối thiểu được phân tích để xác định rủi ro kiểm toán và mức độ loại kiểm toán cuối cùng cần thực hiện (kiểm toán tối thiểu, kiểm toán giới hạn hoặc kiểm toán thực địa).
LEA cung cấp phần hoàn trả của liên bang cho việc đánh giá sức khỏe và điều trị cho trẻ em đủ điều kiện hưởng Medi-Cal trong môi trường trường học (dịch vụ tại trường). LEA (các khu học chánh hoặc văn phòng giáo dục của quận, trường đặc quyền, khu cao đẳng cộng đồng, Đại học Tiểu bang California và các cơ sở của Đại học California) tuyển dụng hoặc ký hợp đồng với các bác sĩ có trình độ để cung cấp các dịch vụ liên quan đến chăm sóc sức khỏe của LEA. Chương trình LEA là chương trình CPE được tài trợ bởi các quỹ liên bang và địa phương được thành lập theo Tu chính án Kế hoạch Tiểu bang (SPA). LEA phải chịu 100% chi phí cho các dịch vụ được cung cấp và được hoàn trả mức hoàn trả tối đa của liên bang. Không có chi phí nào từ Quỹ chung của tiểu bang được chi cho chương trình này. CMS yêu cầu đối chiếu và kiểm toán báo cáo chi phí cuối năm để đảm bảo hợp lý rằng các khoản thanh toán không vượt quá chi phí thực tế và LEA đang cung cấp nguồn tài trợ địa phương đủ điều kiện để đáp ứng các yêu cầu CPE của mình. CRCS là cơ chế báo cáo được các nhà cung cấp LEA sử dụng để gửi dữ liệu bắt buộc cho mục đích quyết toán chi phí cuối cùng. LEA đăng ký với Sở Tài chính Chính quyền Địa phương (LGFD) và nộp báo cáo chi phí cho FROBHD để kiểm toán.
Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần (MHSA)
FROBHD tiến hành kiểm toán để xác định việc tuân thủ các yêu cầu tài chính của MHSA bao gồm: các yêu cầu về kế toán và đầu tư của quỹ MHSA, các khoản chi được báo cáo so với Kế hoạch chi tiêu và Chương trình ba năm đã được phê duyệt và các bản cập nhật, cũng như việc tuân thủ các yêu cầu về Dự trữ thận trọng và Dự trữ không thay thế. MHSA được ban hành theo Đề xuất 63 của California năm 2004 nhằm mở rộng các dịch vụ sức khỏe tâm thần tại California.
Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS)
Kiểm toán FROBHD bao gồm phân tích rủi ro và xác định số tiền quyết toán chi phí cuối cùng bằng cách 1) chấp nhận số tiền quyết toán tạm thời dựa trên phân tích rủi ro khi thích hợp, 2) kiểm toán báo cáo chi phí để tuân thủ các nguyên tắc chi phí hợp lý và cho phép của liên bang có trong 42 CFR, Phần 413 và CMS Pub. 15-1 và các luật, quy định, hợp đồng và thư chương trình khác của liên bang và tiểu bang, và 3) xác nhận việc thanh toán cuối cùng các chi phí được phép không vượt quá CPE. SMHS được tách ra từ chương trình Medi-Cal rộng hơn, hoạt động theo điều khoản miễn trừ Mục 1915(b) của Đạo luật An sinh Xã hội do CMS chấp thuận. Các Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần của Quận (MHP) được hoàn trả FFP dựa trên CPE và gửi báo cáo chi phí hàng năm để hoàn trả dựa trên chi phí cho SMHS đến hết tháng 6 30, 2023. Có hiệu lực từ ngày 1, 2023, kế hoạch cải cách thanh toán của CalAIM sẽ chuyển đổi việc hoàn trả SMHS sang phương pháp tỷ lệ hoàn trả sử dụng IGT, dẫn đến việc giảm bớt các chức năng hành chính và kiểm toán.
Chương trình SMHS: SHS Khoản tài trợ khối cho phòng ngừa và điều trị lạm dụng chất gây nghiện (SABG)
FROBHD tiến hành kiểm toán báo cáo chi phí của Chương trình tài trợ khối phòng ngừa và điều trị lạm dụng chất gây nghiện (SABG) cho các quận để xác định rằng chi phí phân bổ cho SABG là công bằng, bình đẳng và được phép. Đánh giá này bao gồm phân tích rủi ro và xác định số tiền thanh toán chi phí cuối cùng bằng cách 1) chấp nhận số tiền thanh toán tạm thời dựa trên phân tích rủi ro khi thích hợp và 2) kiểm toán báo cáo chi phí để tuân thủ các nguyên tắc chi phí hợp lý và cho phép của liên bang có trong Tiêu đề 45 CFR Phần 96 (45 CFR); Yêu cầu hành chính thống nhất, Nguyên tắc chi phí và 45 CFR Phần 75 của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ.
Mục tiêu của chương trình SABG là giúp lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá các hoạt động ngăn ngừa và điều trị các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện. Người nhận tài trợ sử dụng SABG cho mục đích phòng ngừa, điều trị, hỗ trợ phục hồi và các dịch vụ khác để bổ sung cho Medicaid, Medicare và các dịch vụ bảo hiểm tư nhân. Theo lệnh của Quốc hội, Cơ quan Quản lý Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất gây nghiện (SAMHSA) quản lý khoản tài trợ theo công thức, không cạnh tranh của SABG thông qua Chi nhánh Đối tác Hiệu suất Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện của SAMHSA, phối hợp với Ban Chương trình Tiểu bang của Trung tâm Phòng chống Lạm dụng Chất gây nghiện. Chương trình SABG bao gồm phụ nữ mang thai và phụ nữ có con nhỏ, dịch vụ tiêm chích ma túy, dịch vụ phòng ngừa lao và dịch vụ phòng ngừa cơ bản.
Biểu mẫu báo cáo chi phí của SABG: SABG Quản lý trường hợp mục tiêu (TCM)
FROBHD tiến hành đối chiếu báo cáo chi phí cuối năm và kiểm toán các báo cáo chi phí TCM để đảm bảo hợp lý rằng khoản hoàn trả không vượt quá chi phí thực tế và đáp ứng các yêu cầu về CPE.
Chương trình TCM là chương trình tùy chọn được tài trợ bởi các quỹ liên bang và địa phương, cung cấp các dịch vụ quản lý trường hợp toàn diện cho những cá nhân đủ điều kiện tham gia Medi-Cal trong một nhóm dân số mục tiêu cụ thể để có thể tiếp cận các dịch vụ y tế, xã hội, giáo dục và các dịch vụ khác cần thiết. Các dịch vụ TCM được cung cấp bởi các Cơ quan chính quyền địa phương (LGA) (quận và thành phố được cấp hiến chương) theo hợp đồng với DHCS. Chương trình TCM là chương trình CPE và không phát sinh bất kỳ chi phí Quỹ chung nào cho chương trình này. Theo SPA hiện tại, phương pháp hoàn trả dựa trên chi phí cho mỗi lần khám và khoản hoàn trả tạm thời sử dụng dữ liệu chi phí của năm trước. Các LGA đăng ký với LGFD phải nộp báo cáo chi phí hàng năm cho Bộ phận theo dõi báo cáo chi phí (CRTS) của FROBHD.
Tài nguyên
Báo cáo gian lận Medi-Cal
Gian lận chăm sóc sức khỏe là một tội ác.
Thông tin liên lạc
Đánh giá tài chính Bộ phận sức khỏe ngoại trú và hành vi (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
Hòm thư 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Điện thoại: (916) 440-7550
