Đánh giá tài chính Phòng nội trú
Ban Kiểm toán và Điều tra Tài chính của Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) chịu trách nhiệm kiểm toán và đánh giá tài chính đối với các nhà cung cấp dịch vụ nội trú của Medi-Cal và các chương trình DHCS khác.
Mục tiêu kiểm toán chính của FRID là tiến hành đánh giá và kiểm toán tài chính và tuân thủ đối với các nhà cung cấp dịch vụ nội trú của Medi-Cal và các chương trình DHCS khác để xác minh các khoản thanh toán cho các nhà cung cấp dịch vụ cho người thụ hưởng Medi-Cal và chi phí được báo cáo là hợp lệ, chính xác và tuân thủ luật pháp, quy định hiện hành và mục đích của chương trình. Dữ liệu đã kiểm toán cũng được cung cấp để hỗ trợ mục đích thiết lập mức giá của nhà cung cấp. Các loại hình nhà cung cấp được kiểm toán bao gồm các bệnh viện cấp cứu và cơ sở chăm sóc dài hạn.
Mô tả nhà cung cấp
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải chịu sự kiểm toán bao gồm các bệnh viện chăm sóc cấp tính và các cơ sở chăm sóc dài hạn.
- Bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát (GACH)
- Cơ sở điều dưỡng riêng biệt (DPNF)
- Phần riêng biệt bán cấp ở trẻ em (DP/PSA)
- Phần riêng biệt bán cấp ở người lớn (DPSA)
- Cơ sở điều dưỡng có kỹ năng độc lập (FSNF-B)
- Bệnh nhi bán cấp tự phát (FS/PSA)
- Người lớn bán cấp đứng độc lập (FSSA)
- Văn phòng chính - Bệnh viện cấp tính và tất cả các loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc dài hạn
- Chăm sóc trung gian cho người khuyết tật phát triển (ICF-DD)
- Chăm sóc trung gian cho người khuyết tật phát triển (ICF-DD/H)
- Điều dưỡng chăm sóc trung gian cho người khuyết tật phát triển (ICF-DD/N)
Bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát (GACH)
GACH là cơ sở y tế được cấp phép cung cấp dịch vụ nội trú 24 giờ để chẩn đoán, chăm sóc cấp tính và điều trị cho bệnh nhân. Các GACH cung cấp dịch vụ cho người thụ hưởng Medi-Cal được hoàn trả cho các dịch vụ được coi là cần thiết về mặt y tế và tuân thủ chính sách của Medi-Cal thông qua một trong hai cơ chế hoàn trả tùy thuộc vào tình trạng sở hữu: Bệnh viện tư nhân và Bệnh viện công không được chỉ định (NDPH) so với Bệnh viện công được chỉ định (DPH). Bệnh viện tư nhân và NDPH được hoàn trả thông qua phương pháp Nhóm chẩn đoán tinh chỉnh liên quan đến tất cả bệnh nhân (APR-DRG). APR-DRG chỉ định một nhóm chẩn đoán duy nhất bằng cách sử dụng thuật toán vi tính có tính đến chẩn đoán của bệnh nhân, độ tuổi, các thủ thuật chính đã thực hiện và tình trạng xuất viện. Mỗi DRG có trọng số tương đối phản ánh nguồn lực điển hình của bệnh viện cần có để chăm sóc bệnh nhân có mã đó. Phương pháp thanh toán này được thiết kế để khuyến khích tiếp cận dịch vụ chăm sóc, khen thưởng hiệu quả, cải thiện tính minh bạch trong thanh toán và thanh toán cho các bệnh viện tương tự cho dịch vụ chăm sóc tương tự. Đối với một số lần nằm viện tốn kém, một khoản thanh toán bổ sung được gọi là Khoản ngoại lệ được định giá bằng cách sử dụng tỷ lệ chi phí Medi-Cal đã nộp của bệnh viện và các khoản phí liên quan. Tỷ lệ chi phí cụ thể của bệnh viện được cập nhật hàng năm dựa trên báo cáo chi phí đã nộp và có thể được kiểm toán dựa trên tổng số khoản thanh toán bất thường nhận được. Bộ phận Tài chính An toàn (SNFD) xác định GACH nào được FRID kiểm toán về tỷ lệ chi phí trên phí và giải quyết thanh toán ngoại lệ.
DPH là GACH do một quận, một thành phố hoặc Đại học California điều hành. DPH được hoàn trả chi phí thông qua chương trình Chi tiêu công được chứng nhận (CPE) thông qua chế độ trợ cấp hàng ngày và do đó khoản thanh toán của họ chỉ đại diện cho nguồn tài trợ của liên bang. DPH nhận được nguồn quỹ liên bang bổ sung và cung cấp phần quỹ địa phương để trang trải chi phí chương trình. FRID kiểm toán báo cáo chi phí của DPH hàng năm. Mỗi DPH đều có Mục 14 tương ứng của phần STC trong Miễn trừ 1115 (sổ tay làm việc P14) và lịch trình giải quyết cuối cùng. Các kiểm toán viên FRID thực hiện biên soạn P14 và quyết toán cuối cùng thay mặt cho SNFD bằng cách kết hợp dữ liệu báo cáo chi phí vào sổ làm việc và đối chiếu các tài liệu của nhà cung cấp.
Cơ sở điều dưỡng riêng biệt (DPNF)
DPNF là cơ sở điều dưỡng có trình độ chuyên môn được cấp phép là một bộ phận riêng biệt trong GACH. FRID thực hiện kiểm toán việc thiết lập mức giá cho các chi phí do các bệnh viện có DPNF báo cáo. Bộ phận Phát triển Mức phí dịch vụ (FFSRDD) xác định DPNF nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập mức giá DPNF trong tương lai. DPNF được hoàn trả ở mức thấp hơn giữa mức cụ thể của cơ sở hoặc mức trung bình. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.
Phần riêng biệt bán cấp ở trẻ em (DP/PSA)
DP/PSA là mức độ chăm sóc theo hợp đồng trong DPNF thông qua Thỏa thuận tham gia của nhà cung cấp với Bộ. DP/PSA cung cấp dịch vụ cho những người dưới 21 tuổi sử dụng công nghệ y tế để bù đắp cho việc mất đi chức năng quan trọng của cơ thể. FFSRDD xác định DP/PSA nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập tỷ lệ DP/PSA dự kiến. DP/PSA được hoàn trả theo mức thấp hơn giữa mức cụ thể của cơ sở hoặc mức trung bình. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.
Phần riêng biệt bán cấp ở người lớn (DPSA)
DPSA là mức độ chăm sóc theo hợp đồng trong DPNF thông qua Thỏa thuận tham gia của nhà cung cấp với Bộ. DPSA được thiết kế cho những bệnh nhân không cần chăm sóc GACH nhưng cần dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu hơn so với bệnh nhân DPNF. FFSRDD xác định DPSA nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập mức giá DPSA dự kiến. DPSA được hoàn trả theo mức thấp hơn giữa mức cụ thể của cơ sở hoặc mức trung bình. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.
Cơ sở điều dưỡng có kỹ năng độc lập (FSNF-B)
SNF là cơ sở chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng lành nghề và chăm sóc hỗ trợ cho những bệnh nhân cần được chăm sóc điều dưỡng trong thời gian dài. FSNF-B cung cấp dịch vụ chăm sóc nội trú 24 giờ bao gồm các dịch vụ y tế, điều dưỡng, chế độ ăn uống, dược phẩm và chương trình hoạt động. FFSRDD xác định FSNF-B nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập tỷ lệ SNF dự kiến. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.
Bệnh nhi bán cấp tự phát (FS/PSA)
FS/PSA là mức độ chăm sóc theo hợp đồng trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề độc lập cấp độ B thông qua Thỏa thuận tham gia của nhà cung cấp với Bộ. Các cơ sở này cung cấp dịch vụ cho những người dưới 21 tuổi sử dụng công nghệ y tế để bù đắp cho việc mất đi chức năng quan trọng của cơ thể. FFSRDD xác định FS/PSA nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập tỷ lệ FS/PSA dự kiến. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.
Người lớn bán cấp đứng độc lập (FSSA)
FSSA là mức độ chăm sóc theo hợp đồng trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề độc lập cấp độ B thông qua Thỏa thuận tham gia của nhà cung cấp với Bộ. FSSA được thiết kế cho những bệnh nhân không cần chăm sóc GACH nhưng cần dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu hơn so với bệnh nhân tại cơ sở điều dưỡng chuyên sâu cấp độ B. FFSRDD xác định FSSA nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập tỷ lệ FSSA trong tương lai. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.
Văn phòng chính - Bệnh viện cấp tính và tất cả các loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc dài hạn
Văn phòng tại nhà là tổ chức kiểm soát hai hoặc nhiều cơ sở chăm sóc sức khỏe thông qua hình thức sở hữu, cho thuê hoặc bất kỳ hình thức nào khác. Tổ chức có thể bao gồm các tổ chức và/hoặc thực thể kinh doanh khác tham gia vào các hoạt động không liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc bệnh nhân. Văn phòng tại nhà cũng được gọi là hoạt động chuỗi, với nhiều công ty con khác nhau là thành viên của chuỗi. Văn phòng của tổ chức kiểm soát thường chịu chi phí và cung cấp dịch vụ cho hoặc thay mặt cho từng cơ sở y tế.
Cơ sở chăm sóc trung gian (ICF)
ICF là cơ sở chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ chăm sóc nội trú 24 giờ bao gồm tất cả các thiết bị, thuốc, dịch vụ và vật tư cần thiết để cung cấp dịch vụ chăm sóc trung gian cho người khuyết tật về phát triển:
- Các cơ sở ICF/DD nằm trong khuôn khổ tổ chức và được nhóm theo quy mô giường bệnh từ 1 đến 59 hoặc hơn 60 giường.
- Các cơ sở ICF/DD-H được phân nhóm theo quy mô giường bệnh từ 4 đến 6 giường hoặc từ 7 đến 15 giường.
- Các cơ sở ICF/DD-N được phân nhóm theo quy mô giường bệnh từ 4 đến 6 giường hoặc từ 7 đến 15 giường.
Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 8, 2021, theo Dự luật 133 của Hội đồng (Chương 143, Điều lệ năm 2021) và Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng (W&I) Mục 14105.194, tỷ lệ hoàn trả cho các cơ sở ICF/DD-H và ICF/DD-N sẽ được thiết lập ở mức phần trăm thứ 65 trong chi phí dự kiến của nhóm, bao gồm chi phí dự kiến để tuân thủ các yêu cầu mới của tiểu bang hoặc liên bang và phí đảm bảo chất lượng. Kế hoạch của Tiểu bang yêu cầu tối thiểu 15 phần trăm báo cáo chi phí phải được kiểm toán thực địa mỗi năm. Các cơ sở sẽ được chọn để kiểm toán theo phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên.
Mục đích của việc kiểm toán mức giá là để xác nhận chi phí được báo cáo là hợp lý, được phép và đã bao gồm trong mức giá. Mục tiêu của cuộc kiểm toán cũng là xem xét số liệu thống kê khách hàng để xác nhận tổng số ngày không bị đánh giá thấp, vì đây là mẫu số trong phép tính thiết lập tỷ lệ và có thể có tác động lớn đến tỷ lệ. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.
Chăm sóc trung gian cho người khuyết tật phát triển (ICF-DD)
ICF-DD là cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ cho khách hàng khuyết tật về phát triển, những người có nhu cầu chính là các dịch vụ phát triển và có nhu cầu thường xuyên nhưng không liên tục về các dịch vụ điều dưỡng có chuyên môn.
Chăm sóc trung gian cho người khuyết tật phát triển (ICF-DD/H)
Mục đích chính của cơ sở ICF/DDH là cung cấp dịch vụ chăm sóc cá nhân 24 giờ, phát triển, đào tạo, phục hồi chức năng và hỗ trợ sức khỏe tại một cơ sở có 15 giường trở xuống cho cư dân bị khuyết tật về phát triển. Khuyết tật phát triển là khuyết tật xuất hiện trước 18 tuổi và là khuyết tật vĩnh viễn và đáng kể theo định nghĩa trong Bộ luật W&I, Mục 4512. Các cơ sở ICF/DDH cung cấp các dịch vụ này cho những người thụ hưởng khuyết tật về phát triển trong môi trường cộng đồng ít hạn chế nhất.
Điều dưỡng chăm sóc trung gian cho người khuyết tật phát triển (ICF-DD/N)
Mục đích chính của cơ sở ICF/DDN là cung cấp dịch vụ giám sát điều dưỡng 24 giờ, chăm sóc cá nhân, đào tạo và dịch vụ phục hồi chức năng tại một cơ sở có 4-15 giường cho những người thụ hưởng bị khuyết tật phát triển về mặt y tế hoặc những người thụ hưởng có sự chậm phát triển đáng kể có thể dẫn đến khuyết tật phát triển nếu không được điều trị. Những người thụ hưởng đó phải được bác sĩ chứng nhận là không cần chăm sóc điều dưỡng chuyên môn liên tục. Các cơ sở ICF/DDN cung cấp dịch vụ cho những người khuyết tật về mặt phát triển và có vấn đề về sức khỏe.
Tài nguyên
Báo cáo gian lận Medi-Cal
Gian lận chăm sóc sức khỏe là một tội ác.
Chương trình Liên kết hữu ích
Thông tin liên lạc
Phòng Nội trú Đánh giá Tài chính (FRID)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
Hòm thư 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Điện thoại: (916) 440-7550
