CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP (FAQ) CHO CÁC DỊCH VỤ NHÂN VIÊN Y TẾ CỘNG ĐỒNG MEDI-CAL (CHW) - PHÒNG KHÁM​​ 

Các​​  tiếp theo​​  Câu hỏi thường gặp​​  cung cấp​​  thêm vào​​  hướng dẫn​​  Và​​  làm rõ​​  ĐẾN​​  Medi-Cal​​  các nhà cung cấp và thành viên liên quan đến các dịch vụ CHW và các Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC), Phòng khám Y tế Nông thôn (RHC) và phòng khám bộ lạc. Để biết thêm thông tin về các dịch vụ CHW,​​  Xin vui lòng​​  nhìn thấy​​  cái​​  Tổng quan Thông tin Câu hỏi thường gặp vì Thuộc về y học Cộng đồng Sức khỏe ​​  Dịch vụ cho người lao động​​ .​​ 

1. FQHC hoặc RHC có thể là nhà cung cấp dịch vụ giám sát theo chính sách CHW của Medi-Cal không?​​ 

Không. Theo Kế hoạch Medicaid Tiểu bang California và chính sách Medi-Cal hiện tại, nhà cung cấp dịch vụ giám sát chỉ có thể là nhà cung cấp được cấp phép; bệnh viện; phòng khám ngoại trú theo định nghĩa tại mục 440.90 của Bộ luật Liên bang (CFR) Mục 42, bao gồm Biên bản ghi nhớ (MOA) 638 của Dịch vụ Y tế dành cho Người da đỏ (IHS) và Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang của Bộ lạc (FQHC); hiệu thuốc; tổ chức cộng đồng (CBO); hoặc khu vực y tế địa phương (LHJ).​​ 

2. Nếu FQHC và RHC không thể giám sát các nhà cung cấp thì điều đó có nghĩa là họ không thể tuyển dụng và sử dụng các dịch vụ CHW trong hoạt động của mình không?​​ 

Chính sách Medi-Cal hiện tại không cấm các FQHC và RHC tuyển dụng CHW và cung cấp dịch vụ CHW trong hoạt động của mình. Trên thực tế, nhiều FQHC và RHC hiện đang sử dụng và cung cấp dịch vụ CHW như một phần trong toàn bộ dịch vụ chăm sóc ban đầu của họ.​​ 

Tuy nhiên, như đã lưu ý trong câu hỏi số 5 và số 6 bên dưới, những dịch vụ này không được hoàn trả.​​ 

3. Việc thanh toán của CHW được thực hiện như thế nào đối với các FQHC và RHC phục vụ các thành viên chăm sóc sức khỏe được Medi-Cal quản lý?​​ 

Các FQHC và RHC phục vụ các thành viên Medi-Cal đã đăng ký dịch vụ chăm sóc được quản lý và nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) được chỉ định có thể tính phí các lần khám của CHW cho MCP của họ. Theo Bộ luật W&I Mục 14087.325(d), Các MCP Medi-Cal phải hoàn trả cho các FQHC hoặc RHC đã ký hợp đồng theo cách không ít hơn mức và số tiền thanh toán mà MCP Medi-Cal sẽ thực hiện cho cùng phạm vi dịch vụ nếu các dịch vụ được cung cấp bởi một loại nhà cung cấp khác không phải là FQHC hoặc RHC. Các FQHC và RHC phải báo cáo tất cả các khoản thanh toán Medi-Cal MCP nhận được cho việc cung cấp dịch vụ CHW trong các yêu cầu đối chiếu hàng năm được nộp cho DHCS trừ khi các khoản thanh toán đó là khoản thanh toán khuyến khích tài chính chăm sóc được quản lý bị loại trừ khỏi quy trình đối chiếu.​​ 

4. Khoản thanh toán từ MCP có được báo cáo cho DHCS trong quá trình đối chiếu không?​​ 

Có. Các FQHC và RHC phải báo cáo tất cả các khoản thanh toán MCP nhận được cho việc cung cấp dịch vụ CHW trên báo cáo đối chiếu hàng năm nộp cho DHCS trừ khi các khoản thanh toán đó là khoản thanh toán khuyến khích tài chính chăm sóc được quản lý bị loại trừ khỏi quy trình đối chiếu.​​   

5. Các FQHC và RHC có thể nhận được khoản hoàn trả theo Hệ thống thanh toán triển vọng (PPS) cho các dịch vụ CHW từ DHCS không?​​ 

Không. Theo mục 14132.10 (g) của Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng (WIC) và Phụ lục 4.19-B của Kế hoạch Tiểu bang Medicaid của California, chỉ những lần khám với bác sĩ được chỉ định và các chuyên gia y tế không phải bác sĩ khác mới là những lần khám được PPS hoàn trả. Các dịch vụ do CHW cung cấp không được coi là các chuyến thăm khám đủ điều kiện hưởng PPS; thay vào đó, chúng được phân loại là các dịch vụ "liên quan đến" bác sĩ và không đủ điều kiện để được PPS hoàn trả. DHCS cũng lưu ý rằng mức giá PPS được thiết kế để hoàn trả cho FQHC và RHC chi phí trung bình dự kiến cho mỗi lần khám của tất cả các dịch vụ Medi-Cal được phép, bao gồm CHW, vốn đã được đưa vào mức giá của họ và do đó sẽ là một lý do khác khiến FQHC và RHC không thể tính phí riêng cho các dịch vụ CHW.​​ 

6. Các FQHC và RHC có thể nhận được khoản thanh toán “gói” khác biệt cho các dịch vụ CHW từ DHCS không?​​ 

Không. Theo mục 14132.100(h) của WIC, DHCS hoàn trả cho FQHC và RHC khoản chênh lệch giữa khoản thanh toán nhận được từ MCP và khoản thanh toán mà FQHC hoặc RHC sẽ nhận được theo PPS cho các lần khám đủ điều kiện. Vì các dịch vụ CHW không phải là các chuyến thăm đủ điều kiện của PPS và không được hoàn trả theo mức giá PPS, như đã lưu ý trong câu hỏi số 5 ở trên, nên khoản thanh toán "gói" khác biệt không được phép.​​ 

7. Quy trình sẽ như thế nào nếu FQHC hoặc RHC không tính chi phí dịch vụ CHW vào mức giá PPS của họ và quyết định thêm dịch vụ?​​ 

Trong trường hợp FQHC hoặc RHC không tính chi phí dịch vụ CHW vào mức giá PPS của họ và chọn thêm dịch vụ, họ có thể đủ điều kiện để nộp đơn xin Thay đổi Phạm vi Dịch vụ (CSOSR) theo mục 14132.100 (e) của WIC nếu họ đáp ứng các tiêu chí cụ thể được nêu trong luật để đáp ứng các dịch vụ bổ sung.​​ 

8. Đối với các FQHC và RHC có dịch vụ dược phẩm được tách ra khỏi tỷ lệ PPS của họ, điều này có thay đổi gì liên quan đến phúc lợi CHW Medi-Cal khi bổ sung các hiệu thuốc làm nhà cung cấp giám sát kể từ tháng 10 1, 2024 không?​​ 

Tính đến tháng 10 1, 2024, các nhà cung cấp dược phẩm đã đăng ký Medi-Cal có thể giám sát CHW và lập hóa đơn cho các dịch vụ CHW được bảo hiểm hỗ trợ các dịch vụ dược phẩm, chẳng hạn như giáo dục sức khỏe, điều hướng sức khỏe, sàng lọc và đánh giá, cũng như hỗ trợ hoặc vận động cá nhân. Nhân viên y tế cộng đồng không được phép cung cấp bất kỳ dịch vụ nào liên quan đến dược phẩm đòi hỏi giấy phép hành nghề. Theo đó, các nhà cung cấp dược phẩm đã đăng ký liên kết với FQHC hoặc RHC có dịch vụ dược phẩm được loại khỏi mức giá PPS có thể lập hóa đơn cho các dịch vụ CHW hỗ trợ dịch vụ dược phẩm. Các nhà cung cấp dịch vụ dược phẩm đã đăng ký liên kết với FQHC hoặc RHC không được tính phí cho các dịch vụ CHW không hỗ trợ các dịch vụ dược phẩm hoặc được phản ánh trong phạm vi dịch vụ của FQHC/RHC hoặc mức giá PPS hiện hành.​​ 

Theo mục (k) của mục 14132.100 của WIC, Các FQHC và RHC có thể lựa chọn tách các dịch vụ dược phẩm ra khỏi tỷ lệ hoàn trả của PPS và được hoàn trả cho các dịch vụ dược phẩm theo cơ sở tính phí cho mỗi dịch vụ. Sau khi bầu cử, chi phí liên quan đến dịch vụ dược phẩm sẽ được điều chỉnh ra khỏi tỷ lệ PPS của FQHC hoặc RHC. Các hiệu thuốc được tách ra khỏi phạm vi dịch vụ của FQHC/RHC sẽ đăng ký Medi-Cal với tư cách là nhà cung cấp riêng biệt với số Nhận dạng Nhà cung cấp Quốc gia (NPI) duy nhất.​​ 

DHCS đang có kế hoạch đưa ra hướng dẫn chi tiết hơn về chủ đề này trong bản tin chính sách Medi-Cal trong tương lai.​​ 

9. Các phòng khám IHA-MOA và FQHC của bộ lạc có được hoàn trả cho các dịch vụ CHW không?​​ 

Có. DHCS hoàn trả cho các Phòng khám IHS-MOA và FQHC của Bộ lạc các dịch vụ CHW theo mức hoàn trả của Medi-Cal FFS. Ngoài ra, các quy định của phòng khám liên quan đến bốn bức tường của phòng khám Tribal 638 không áp dụng cho các dịch vụ CHW được hoàn trả theo mức Medi-Cal FFS, do đó, chúng có thể được cung cấp trong cộng đồng khi được IHS-MOA hoặc Tribal FQHC giám sát.​​ 

10.  Nếu một thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ Quản lý chăm sóc nâng cao (ECM) do chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal cung cấp theo CalAIM, thì họ cũng có thể nhận được dịch vụ CHW không?​​ 

DHCS nhận thấy rằng nhiều nhà cung cấp ECM đang bắt đầu cung cấp các dịch vụ CHW độc lập. Để làm rõ, các nhà cung cấp không được “tính phí hai lần” cho cả dịch vụ ECM và CHW cho cùng một Thành viên trong cùng một khoảng thời gian. Phạm vi của ECM rất rộng và bao gồm tất cả các dịch vụ trong chế độ phúc lợi CHW. Do đó, việc lập hóa đơn cho dịch vụ CHW độc lập cho Thành viên nhận ECM là trùng lặp. Đối với các Thành viên chưa đăng ký ECM, nhà cung cấp CHW có thể cung cấp dịch vụ tiếp cận ECM và lập hóa đơn cho dịch vụ tiếp cận này thông qua chế độ phúc lợi CHW độc lập nếu đáp ứng các điều kiện sau. Đầu tiên, hoạt động tiếp cận để đăng ký ECM chỉ có thể được thanh toán theo chế độ phúc lợi CHW độc lập nếu cùng một nhà cung cấp không nhận được thanh toán từ MCP cho cùng một hoạt động tiếp cận thông qua ECM. Thứ hai, tất cả các yêu cầu khác đối với quyền lợi CHW phải được đáp ứng bất cứ khi nào quyền lợi này được sử dụng cho hoạt động tiếp cận ECM. Lưu ý, việc loại trừ trường hợp tính phí hai lần được xác định ở cấp thành viên, không phải cấp nhà cung cấp. Trên thực tế, điều này có nghĩa là các nhà cung cấp không thể gửi yêu cầu bồi thường cho mã thanh toán CHW dành cho các thành viên Medi-Cal đang nhận ECM trong ngày cung cấp dịch vụ. Tuy nhiên, các nhà cung cấp này có thể lập hóa đơn cho các dịch vụ CHW dành cho các thành viên Medi-Cal trước khi đăng ký ECM sau khi họ tốt nghiệp hoặc kết thúc các dịch vụ ECM nếu thành viên từ chối hoặc không đủ điều kiện để tham gia ECM.
​​ 

11. Tôi có thể liên hệ với ai nếu có thắc mắc?​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ giám sát và CHW có thể đặt câu hỏi như sau:​​ 

• Nếu có thắc mắc về hình thức thanh toán theo dịch vụ (FFS), hãy liên hệ với Trung tâm dịch vụ điện thoại của DHCS theo số 1-800-541-5555.​​ 
• Đối với các câu hỏi liên quan đến chính sách và quyền lợi của Medi-Cal, hãy liên hệ với Bộ phận Quyền lợi của DHCS theo địa chỉ CHWBenefit@dhcs.ca.gov.
  
  ​​