Mô hình tiếp cận liệu pháp tế bào và gen (CGT)
Câu hỏi thường gặp của nhà cung cấp (FAQ)
Cập nhật tháng 6 27, 2025
Các câu hỏi thường gặp sau đây cung cấp hướng dẫn và giải thích bổ sung cho các nhà cung cấp Medi-Cal liên quan đến Mô hình tiếp cận CGT. Khi Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) nhận được thêm câu hỏi, Câu hỏi thường gặp này sẽ được cập nhật. Để biết thông tin chung về Mô hình tiếp cận CGT, vui lòng tham khảo Câu hỏi thường gặp chung.
Tổng quan
Những loại thuốc nào sẽ được chi trả theo Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?
Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal sẽ bao gồm hai loại thuốc CGT được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm liên bang (FDA) chấp thuận do CMS xác định để điều trị SCD. Bao gồm CASGEVY ™ do Vertex Pharmaceuticals, Inc. sản xuất và LYFGENIA ™ do bluebird bio, Inc. sản xuất
Tôi có thể bắt đầu thanh toán cho các loại thuốc CGT SCD theo Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal khi nào?
Các nhà cung cấp đã đăng ký có thể bắt đầu cung cấp LYFGENIA cho các thành viên Medi-Cal đủ điều kiện cho các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2025, theo sự chấp thuận của CMS.
Các nhà cung cấp đã đăng ký có thể bắt đầu cung cấp CASGEVY cho các thành viên Medi-Cal đủ điều kiện cho các ngày dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 9, 2025, tùy thuộc vào sự chấp thuận cuối cùng của CMS.
Đủ điều kiện
Ai đủ điều kiện tham gia Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?
Để đủ điều kiện tham gia Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal, các thành viên Medi-Cal phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
Có giấy tờ chẩn đoán y khoa về SCD;
Đang tích cực tham gia Medi-Cal toàn diện tại thời điểm nhận thuốc CGT (lưu ý: cả thành viên chăm sóc được quản lý của Medi-Cal và thành viên trả phí cho dịch vụ (FFS) đều có thể đủ điều kiện tham gia liệu pháp CGT);
Có Medi-Cal là bên thanh toán chính;
Nhận một trong hai loại thuốc CGT từ nhà cung cấp tham gia; và
Đáp ứng mọi yêu cầu của chính sách Medi-Cal đã công bố và Mô hình tiếp cận CGT.
Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo tiêu chí bảo hiểm, bao gồm các yêu cầu về phê duyệt trước, có sẵn trực tuyến tại trang web này.
Những lợi ích
Tôi phải cung cấp những phúc lợi nào theo Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?
Theo Mô hình tiếp cận CGT, nhà cung cấp có trách nhiệm cung cấp những nội dung sau:
Dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản
Tôi không cần phải cung cấp những phúc lợi nào theo Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?
Các nhà cung cấp chỉ được yêu cầu cung cấp một trong hai loại thuốc CGT SCD và nếu cần, các dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản (như đã lưu ý ở trên). Ngoài ra, tất cả các dịch vụ y tế và phi y tế khác không được bảo hiểm theo Mô hình tiếp cận CGT và sẽ được cung cấp và bảo hiểm tùy thuộc vào điều kiện đủ của thành viên Medi-Cal, như sau:
Medi-Cal FFS: Các nhà cung cấp FFS phải cung cấp và lập hóa đơn trực tiếp cho DHCS cho tất cả các dịch vụ liên quan đến CGT y tế và phi y tế khác, bao gồm cả vận chuyển (ngoài chi phí thuốc, bảo tồn khả năng sinh sản và chi phí chỗ ở, bữa ăn và đi lại đủ điều kiện cần thiết để nhận các dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản như đã lưu ý ở trên).
Chăm sóc được quản lý theo Medi-Cal: Kế hoạch chăm sóc được quản lý theo Medi-Cal (MCP) của thành viên chịu trách nhiệm phối hợp chăm sóc và hỗ trợ tiếp cận một trong hai loại thuốc điều trị bệnh hồng cầu hình liềm CGT. Để biết thêm thông tin về việc phối hợp chăm sóc Medi-Cal MCP và các yêu cầu khác, vui lòng xem Thư về Tất cả các Kế hoạch áp dụng trên trang web của DHCS. Ngoài ra, Medi-Cal MCP phải chi trả cho tất cả các dịch vụ liên quan đến CGT về mặt y tế và phi y tế khác, bao gồm cả chi phí đi lại (trừ chi phí thuốc, bảo tồn khả năng sinh sản và chi phí chỗ ở, bữa ăn và đi lại đủ điều kiện cần thiết để nhận các dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản, như đã lưu ý ở trên).
Làm thế nào tôi có thể kết nối bệnh nhân của mình với các dịch vụ?
Nếu bệnh nhân của bạn quan tâm đến việc sử dụng LYFGENIA, bộ phận hỗ trợ Bluebird của tôi sẽ cung cấp cho bệnh nhân những Người dẫn đường có thể giúp bạn và bệnh nhân của bạn tìm hiểu xem liệu liệu pháp gen có phải là một lựa chọn hay không, hướng dẫn bệnh nhân của bạn qua các bước điều trị và kết nối họ với những người và nguồn lực hữu ích trong suốt quá trình. Bệnh nhân của bạn có thể tự hoàn thành Mẫu đăng ký chương trình . Ngoài ra, bạn có thể hoàn thành Mẫu đăng ký chương trình thay mặt cho bệnh nhân và bộ phận hỗ trợ của my bluebird sẽ liên hệ với bệnh nhân của bạn để giải thích về chương trình và xác nhận sự quan tâm của họ trong việc đăng ký. DHCS lưu ý rằng việc hỗ trợ chim xanh của tôi là miễn phí và không có nghĩa vụ phải tiến hành điều trị CGT SCD.
Nếu bạn đã kê đơn CASGEVY cho bệnh nhân của mình, bệnh nhân có thể đăng ký vào Chương trình hỗ trợ bệnh nhân của Vertex Connects , qua đó họ sẽ được chỉ định một Quản lý ca bệnh, người sẽ đóng vai trò là nguồn lực hỗ trợ trong suốt hành trình CGT của họ. Người quản lý ca bệnh cũng giúp điều phối việc đặt hàng CASGEVY, lên lịch tách tế bào, vận chuyển và hậu cần, cung cấp thông tin cập nhật về tình trạng liệu pháp gen của bệnh nhân trong quá trình sản xuất và khắc phục sự cố. DHCS lưu ý rằng việc đăng ký vào Vertex Connects Patient Support không phải là bắt buộc để nhận được CASGEVY. Tuy nhiên, cần phải hoàn thành mẫu đơn đăng ký Vertex Connects để nhận các dịch vụ quản lý trường hợp và xác định tính đủ điều kiện cho một số chương trình nhất định. Các thành viên sẽ nhận được mẫu đăng ký Vertex Connects sau khi được nhóm chăm sóc sức khỏe kê đơn điều trị CASGEVY.
Thanh toán
Thuốc CGT SCD được thanh toán như thế nào?
Mọi yêu cầu bồi thường về thuốc CGT phải được lập hóa đơn trực tiếp cho DHCS bằng mã thanh toán phù hợp (J3392 hoặc J3394) và nộp khi yêu cầu bồi thường y tế bằng mẫu CMS-1500 (hoặc mẫu điện tử tương đương 837P/I).
Thuốc CGT SCD có được tách ra khỏi hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có quản lý không?
Có, các loại thuốc CGT chỉ dành cho chỉ định SCD được tách ra khỏi hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc có quản lý, nghĩa là các MCP Medi-Cal không chịu trách nhiệm về thuốc CGT SCD (hoặc chi phí bảo tồn khả năng sinh sản). Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp không nên gửi yêu cầu hoàn trả thuốc CGT tới các MCP Medi-Cal. Tất cả các yêu cầu bồi thường thuốc CGT SCD phải được nộp trực tiếp cho DHCS để tách biệt chi phí thuốc CGT SCD với bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. Sau đó, các nhà cung cấp sẽ gửi một yêu cầu hoàn trả thuốc CGT SCD trực tiếp tới DHCS và một yêu cầu khác riêng tới Medi-Cal MCP có liên quan cho bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. Tuy nhiên, xin lưu ý rằng Medi-Cal MCP vẫn chịu trách nhiệm về mặt hợp đồng và tài chính đối với các loại thuốc CGT cho các chỉ định khác không phải SCD đã được FDA chấp thuận cũng như bất kỳ chi phí liên quan, không liên quan đến y tế hoặc y khoa nào liên quan đến các loại thuốc CGT. Vấn đề này sẽ được làm rõ hơn trong hướng dẫn có trong Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal và Thư áp dụng cho Tất cả các Kế hoạch. Cuối cùng, DHCS sẽ thực hiện những chỉnh sửa hệ thống cần thiết để triển khai chính sách này. Do sự chậm trễ trong việc triển khai các chỉnh sửa hệ thống cần thiết, DHCS có kế hoạch khởi chạy Quy trình thanh toán sai (EPC), quy trình này sẽ tự động xử lý lại và tái xét xử bất kỳ khiếu nại nào bị từ chối không phù hợp.
Thuốc CGT SCD có được tách ra khỏi phương pháp hoàn trả theo Nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) cho thời gian nằm viện không?
Có, thuốc SCD được tách ra khỏi phương pháp hoàn trả DRG cho thời gian nằm viện của bệnh nhân. Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp nộp yêu cầu bồi thường cho thuốc CGT SCD phải tách biệt chi phí thuốc CGT SCD khỏi bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. Sau đó, các nhà cung cấp sẽ gửi một yêu cầu hoàn trả thuốc CGT SCD trực tiếp tới DHCS và một yêu cầu khác riêng tới Medi-Cal MCP có liên quan cho bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. DHCS gần đây đã ban hành thông báo công khai về Sửa đổi Kế hoạch Tiểu bang (SPA) 25-0022. Vấn đề này sẽ được làm rõ hơn trong hướng dẫn có trong Sổ tay nhà cung cấp Medi-Cal. Cuối cùng, DHCS sẽ thực hiện những chỉnh sửa hệ thống cần thiết để triển khai chính sách này. Do sự chậm trễ trong việc triển khai các chỉnh sửa hệ thống cần thiết, DHCS có kế hoạch khởi chạy EPC, tự động xử lý lại và tái xét xử bất kỳ khiếu nại nào bị từ chối không phù hợp.
Yêu cầu nghiên cứu của Trung tâm cấy ghép máu và tủy quốc tế (CIBMTR)
Các trung tâm điều trị chịu trách nhiệm gì liên quan đến Nghiên cứu mô hình tiếp cận CGT?
Các trung tâm điều trị sẽ chịu trách nhiệm tiếp cận bệnh nhân để yêu cầu họ đồng ý tham gia vào Giao thức cơ sở dữ liệu nghiên cứu CIBMTR theo đó nghiên cứu này sẽ được quản lý và gửi dữ liệu cho CIBMTR theo các yêu cầu của nghiên cứu Mô hình tiếp cận CGT.
Các trung tâm điều trị có thể tìm thông tin về nghiên cứu Mô hình tiếp cận CGT ở đâu?
Các trung tâm thành viên của CIBMTR sẽ nhận được thông tin về nghiên cứu Mô hình tiếp cận CGT trực tiếp từ CIBMTR.
Nhận xét
Nhà cung cấp có thể tìm hiểu thêm về Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal và/hoặc cung cấp phản hồi ở đâu?
Thông tin về Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal có sẵn trên trang web của DHCS, theo liên kết sau: Phản hồi, câu hỏi và ý kiến cũng có thể được gửi tới DHCS qua email theo địa chỉ dhcscgt@dhcs.ca.gov.
{cph0
