家 CalAIM ：變革加州Medi-Cal CalAIM人口健康管理計劃​​ 

CalAIM人口健康管理計劃​​ 

2023 年，DHCS 推出了人口健康管理 (PHM) ，這是CalAIM的基石。​​ 

PHM establishes a cohesive, statewide approach that ensures Medi-Cal members have access to a comprehensive program that leads to longer, healthier, and happier lives, improved health outcomes, and health equity. Several of PHM’s key elements were already in place in the Medi-Cal program prior to CalAIM through both DHCS policies and Medi-Cal managed care plans’ (MCP) procedures and programs. Under PHM, MCPs and their networks and partners are responsive to individual member needs within the communities they serve, while also working within a common framework and set of expectations.​​ 

PHM 制定了一個全面、負責任的行動計劃，以滿足成員的持續護理期間的需求和偏好，這要求 MCP 必須：​​ 

  • 建立信任並與會員有意義的互動。​​ 
  • 收集、分享和評估有關會員偏好和需求的及時準確數據，以透過資料驅動的風險分層流程、預測分析、識別護理差距和標準化評估流程，找出有效率和有效的干預機。​​ 
  • 專注於與公共衛生和社會服務相關的上游方法，並通過健康和預防服務支持成員保持健康。​​ 
  • 提供跨遞系統、環境和生活環境的照護管理、護理協調和護理轉換。​​ 
  • 識別和緩解健康的社會驅動因素，以減少差異。​​ 

從 2023 年開始，所有 MCP 都必須符合國家品質保證委員會的 PHM 標準，以及與上述要求一致的其他 DHCS 全州 PHM 標準。​​ 

PHM 旨在透過量身定制的干預措施，主動評估並滿足 Medi-Cal 成員的護理需求。MCP 目前負責超過 90% 的 Medi-Cal 會員的醫療保健。建立統一的全州範圍內的 PHM 方法，可確保所有成員——兒童、他們的父母、孕婦、老年人和其他成年人以及殘疾人——都能獲得以人為本的全系統Program ，從而延長壽命，改善健康生活，改善臨床結果，並減少差距。 PHM 的推出是加州為改善全州健康結果而進行的更廣泛變革的一部分，該變革始於 CalAIM，包括增強護理管理 (ECM) 和社區支持。這項變化也在DHCS的《綜合品質策略》(CQS)以及Medi-Cal的《支持兒童與家庭健康與機會的策略》中得到了進一步闡述。​​ 

在 PHM 推出的同時，DHCS 正在開發一項名為Medi-Cal Connect的 PHM 服務，這是一項創新的全州數據解決方案，旨在推動 PHM，彌合服務差距，改善成員生活。​​ 

重要更新​​ 

懷孕和產後會員的過渡性照護服務 技術協助資源​​ 

作為加州人口健康管理 (PHM) 計劃的一部分，加州醫療保險管理性護理計劃 (MCP) 負責提供過渡性照護服務 (TCS)，以支援會員完成關鍵性的照護過渡，包括在懷孕期間及產後 12 個月內發生的過渡。DHCS 於 2026 年 1 月更新了 PHM 政策指南中的 TCS 政策，以加強孕產婦健康成果、解決可預防的發病率和死亡率問題，並與更廣泛的分娩照護途徑保持一致，建立了高強度和中等強度 TCS 兩個類別，以更好地滿足會員需求，並澄清對 MCP 和圍產期醫療服務提供者的期望。現提供下列資料，以協助 MCP 實施針對懷孕和產後會員的 TCS 政策。​​ 

  • 高強度的懷孕和產後會員旅程- 說明 MCP 如何識別和支援需要高強度 TCS 的會員的敘述性案例，包括早期懷孕識別、指派 TCS 護理經理，以及協調醫療需求、行為健康和社會支援。​​ 

  • 中度強度的懷孕與產後會員旅程- 描述註冊助產士 (CNM) 如何以 TCS 護理協調實體的簽約方式，提供中度強度的 TCS，包括篩檢、轉診，以及將 Birthing Supports Checklist 整合到例行護理中。​​ 

  • 懷孕和產後 TCS 會員旅程視覺化圖– 一個精簡的單頁視覺化圖，將高強度和中等強度的會員旅程敘述轉化為清晰、全面的圖形。此視覺化圖表突顯了懷孕和產後關鍵過渡點、TCS 活動、提供者角色和 MCP 職責，旨在支援培訓、利害關係人溝通以及實施過程中的輕鬆參考。​​ 
  • 長版 TCS 分娩支持清單– 一份全面的產前到產後清單，概述了所需的 TCS 支持，包括篩檢、轉診和後續期望，用於評估會員需求並在護理過渡期間履行 MCP 職責。​​ 

請閱讀懷孕和產後 TCS 常見問題解答，以了解更多資訊。​​ 

社區再投資 (CR) 政策和常見問題​​ 

2025 年 2 月，DHCS 發布了關於 社區再投資的 《所有計劃信函 (APL) 25-004》 。該政策要求 Medi-Cal 管理式醫療計劃 (MCP) 將其年度淨收入的一部分再投資於當地社區，以解決未滿足的健康相關社會需求並支持社區福祉。社區再投資常見問題 (FAQ)解答常見問題，並提供額外的指導和說明，以支持 MCP 實施社區再投資要求。​​ 

PHM 關鍵性能指標技術規格​​ 

DHCS 於 7 月31 、 2026發布了更新的人口健康管理關鍵績效指標 (KPI) 技術規格。這些更新反映了先前透過IN 25.003和IN 26.001發布的澄清。更新內容包括：要求按性別分層、詳細排除有其他主要保險或Medicare保險的成員，以及對所有關鍵績效指標進行細微修正。​​ 

風險分層、細分和分級 (RSST) 透明度指南​​ 

DHCS 發布了RSST 透明度指南，以清晰、公開的方式解釋風險分層、細分和分級 (RSST) 方法的開發過程和運作方式。本指南與Medi-Cal Connect中的 RSST 版本 1 同步發布。本資源概述了 RSST 演算法版本 1 的設計，包括所使用的預測模型、分層結構和風險分配方法。該指南還詳細介紹了 RSST 如何為全州建立「高風險」的標準化定義，並邀請各方在初始實施階段提供回饋，以支持未來的改進。​​ 

存取 RSST 一覽表​​ 

更新的 PHM 政策指南​​ 

針對 Medi-Cal 管理式醫療計劃的人口健康管理 (PHM) 政策指南的更新版本現已發布。最新更新包括對過渡護理服務、地方規劃和公共衛生管理策略、風險分層和細分、公共衛生管理監測的政策要求以及實施時間表的變更。PHM關鍵績效指標（KPI）技術規範的更新版本也已發布。​​ 

封閉迴路轉介 (CLR) 實施指引及常見問題​​ 

2025 年 5 月，DHCS 發布了封閉循環轉介（CLR）實施指南和常見問題（常見問題）的更新版本。更新的 CLR 實施指引概述了 MCP 在受管理照護下實施 CLR 的要求，包括跟踪、支持和監控 CLR。更新包括澄清 MCP 注意要求，指明 CLR 要求將不適用於醒神中心，而將適用於過渡性租金社區支持服務時，並在整個過渡性租金社區支持中心應用，並在整個過程中加入小型格式更新。常見問題解答有助於支持 MCP 實施 CLR，並解決與實施、追蹤成員推薦和注意事項相關的常見問題。​​ 

請閱讀閉環轉診（CLR）實施指引和CLR常見問題解答，以了解更多資訊。​​ 

過渡性照護服務技術協助資源​​ 

2024 年 8 月， DHCS發布了一項技術援助資源，旨在確保為有Long-Term Services and Supports ( LTSS ) 需求的Medi-Cal成員成功提供過渡護理服務 (TCS)。 根據CalAIM PHM Program ，管理式醫療計劃 (MCP) 負責提供 TCS，以確保會員從出院計劃流程開始到過渡期間，一直得到支持，直到他們成功獲得所有需要的服務和支持。 MCP 可以靈活運用不同的服務和支持，以滿足每個人的獨特情況。DHCS的願景是，需要LTSS Medi-Cal會員能夠留在限制最少的環境中，以滿足他們的偏好和需求，並最大限度地提高他們的生活品質。 護理過渡是指成員從一個護理場所或地點轉移到另一個護理場所或地點，例如從醫院出院到專業護理機構 (SNF)，或從 SNF 到家庭或社區護理場所。鑑於Medi-Cal Program中為該人群提供的服務和支援種類繁多且複雜， DHCS開發了這項新的 TCS 技術援助資源，供Medi-Cal MCP 使用，旨在提供來自該領域的具體有前景的做法，以展示 MCP 如何才能最好地支持其有LTSS需求的成員進行護理過渡。 它旨在增強 MCP 對不同LTSS Program和資源的理解，以便 MCP 能夠在自己的工作流程中考慮和採用這些資源，並確保成功過渡到限制性最小的照護層級 (LOC)。​​ 

風險分層、細分及分層 (RSST) 及科學諮詢委員會 (SciAC) 成員​​ 

8 月24日， 2023 ， California Department of Health Care Services (DHCS) ) 公佈了風險分層、細分和分級 (RSST) 工作小組 (WG) 和科學顧問委員會 (SciAC) 的成員名單。 如需了解更多信息，請查看會員公告，其中列出了兩個團體的成員簡介、背景資訊和職能描述。​​ 

2025 年年度人口健康管理 (PHM) 策略交付成果​​ 

根據 PHM 政策指南，醫療照護計畫 (MCP) 需要每年向 DHCS 提交一份 PHM 策略交付成果 (PHM SD)。對於 2025 年的提交，MCP 將在 2 月2 、 2026之前透過Survey Monkey 表格完成 PHM SD。MCP 應使用2025 年 PHM SD 範本（PDF）查看問題並準備答案，然後再完成 Survey Monkey 問卷。​​ 

本年度交付成果的目的是向DHCS報告 MCP 的 PHM Program ，包括 MCP 在其運營的服務區域內，由地方衛生管轄區 (LHJ) 開展的社區健康評估 (CHA) 和社區健康改善計劃 (CHIP) 的有意義參與進展情況。 MCP-LHJ 在 CHA/CHIP 方面的合作將增強 MCP 識別成員社區的需求和優勢的能力，以便 MCP 及其社區合作夥伴能夠減少人口健康管理方面的孤立方法，並更有效地改善成員的生活。2025 年公共衛生管理策略交付成果旨在協助醫療合作方實現以下目標：​​ 

  • 分享與 LHJs 合作為 2023 年 DHCS PHM 策略交付項目制定的共享目標/SMART 目標的更新；​​ 
  • 分享他們如何有意義地參與 LHJ 的 CHA 和 CHIP，包括亮點和挑戰；​​ 
  • 分享 14 項行為健康目標的最新進展；以及​​ 
  • 證明已完成 NCQA PHM 策略（包括年度 NCQA 人群評估），並提供自上次提交給 DHCS 以來的更新。​​ 

會員聯絡及人口統計資料 (MCDI) 倡議策略文件草稿​​ 

6 月22 ， 2023 ，DHCS 發布了《會員聯繫和人口統計資訊 (MCDI) 倡議策略文件草案》，供公眾評議。Medi-Cal 會員的聯絡方式和人口統計資訊是 Medi-Cal 招募會員、實現健康公平和促進人口健康工作的關鍵組成部分。目前，利害關係人在提交、收集和使用 MCDI 方面面臨許多重大障礙。《MCDI策略草案》提出了願景、目標和成功衡量標準，旨在提高MCDI的收集、可及性、品質和使用，並為未來制定更詳細的政策和營運計劃提供參考。​​ 

DHCS 歡迎對該文件提出回饋意見，並將於 7 月6 、 2023下午 5 點前接受公眾意見，請將意見發送至PHMSection@dhcs.ca.gov ，郵件主題為「關於 MCDI 策略文件草案的意見」。在您的回饋意見中，我們鼓勵您具體指出您要評論的章節和頁碼。​​ 

人口需求評估概念文件​​ 

5 月8日， 2023 ， California Department of Health Care Services (DHCS) ) 發布了一份概念文件，描述了其對重新構想的人口需求評估 (PNA) 的願景，管理式醫療計劃 (MCP) 必須完成該評估。 DHCS 設想進行一項改進的 PNA，以促進與地方衛生部門和其他社區利益相關者的更緊密合作、更強有力的社區參與，以及對成員的健康和社會需求和偏好以及他們所居住的社區的更深入了解。這種方法旨在更好地將資源和介入措施用於改善 Medi-Cal 成員的健康狀況。DHCS熱切希望與利害關係人就此願景進行交流，並鼓勵透過書面評論和/或參加即將舉行的公共論壇和諮詢小組來對概念文件提出回饋。DHCS 將於6 月2 、 2023接受公眾對該概念文件的意見。回饋意見應提交至PHMSection@dhcs.ca.gov ，主題為「關於 PNA 概念文件的評論」。​​ 

最終人口健康管理策略和路線圖​​ 

7 月5日， 2022 ，DHCS 發布了最終人口健康管理策略和路線圖，其中納入了利害關係人對 PHM 框架所有組成部分的回饋。DHCS感謝利害關係人提出的寶貴意見，這些意見有助於改善該部門對PHM的願景。提醒大家， DHCS將於 2023 年 1 月啟動PHM Program ，這是CalAIM的基石。 PHM Program將建立一個協調一致的全州方法，確保所有Medi-Cal會員都能獲得全面的Program ，從而延長壽命、改善健康狀況、提高幸福感，並實現健康公平。 最終路線圖概述了關鍵政策措施和問責機制，定義和描述了 PHM 概念和術語，並詳細說明了 2023 年和 2024 年Medi-Cal Managed Care計劃 (MCMC 計劃) 的要求。 最終的 PHM 策略和路線圖可在 DHCS CalAIM 人口健康管理網頁上找到。如有任何疑問，請發送電子郵件至PHMSection@dhcs.ca.gov 。​​ 

PHMD 資訊公告​​ 

PHMD 資訊通知 (IN) 是DHCS向管理式醫療計劃 (MCP) 和利害關係人發布的官方通訊，提供人口健康管理 (PHM) Program的重要更新、指南和資源。 從 2024 年 11 月開始，DHCS 將在 DHCS 網站上發布所有新發布的 PHMD IN，以便 MCP 和利害關係人輕鬆存取。​​ 

關鍵文件​​ 

資訊網路研討會​​ 

To support stakeholder planning and implementation, DHCS hosts informational webinars to provide Population Health Management Program updates; meeting materials will be made available here following each webinar.​​ 

PHM All Comer 網絡研討會：封閉循環推薦實施指南​​ 

2 月13 ， 2025 ，DHCS 舉辦了一場面向所有人的網路研討會，討論了最近發布的閉環轉診 (CLR) 實施指南中概述的要求。CLR 要求旨在提高 Medi-Cal 會員成功獲得所需服務的比例。透過改善資訊收集流程，MCP 將能夠更好地支援個人轉診，並解決影響會員的轉診實踐和服務可用性方面的系統級差距。MCP 必須在 7 月 1 日、2025 日之前實施 CLR 要求，以提供兩項優先服務——強化護理管理 (ECM) 和社區支持。在網路研討會期間，Palav Babaria 博士討論了 DHCS 制定 CLR 要求的動機，概述了 CLR 的定義、目標和適用服務，並詳細闡述了 CLR 轉介至醫療定制膳食社區支持的情況。​​ 

電子醫學​​  網路研討會：​​  支持加州醫療補助健康保健計劃成員提供Long-Term Services and Supports ( LTSS ) 需要經歷護理過渡​​ 

8 月 21 日星期三， DHCS舉辦了一場網路研討會，討論如何改善LTSS服務需求成員在經歷照護過渡期間可獲得的服務和支援。 護理過渡是指成員從一個護理場所或地點轉移到另一個護理場所或地點，例如從醫院出院到專業護理機構 (SNF)，或從 SNF 到家庭或社區護理場所。根據CalAIM PHM Program ，管理式醫療計劃 (MCP) 負責提供過渡護理服務，以確保會員從出院計劃流程開始到過渡期間，一直得到支持，直到他們成功獲得所有需要的服務和支持。 鑑於 Medi-Cal 為長期照護服務 (LTSS) 人群提供的服務種類繁多且複雜，利害關係人已請求技術援助，以確保成功過渡到限制性最小的照護等級。雖然所有有興趣的人都可以報名參加，但本次活動將特別有利於 MCP 和負責LTSS需求成員照護管理的醫療機構工作人員。​​ 

本次網路研討會重點討論如何整合社區支持、強化護理管理 (ECM) 和過渡護理服務 (TCS)，以便在過渡期間和之後為會員提供最佳支援。Partners in Care Foundation 的長期LTSS副總裁Anwar Zoueihid和Health Plan of San Mateo的首席醫療官Chris Esguerra DHCS作為嘉賓出席本次活動，並在爐邊談話中分享有關該人群成功過渡的有前景的做法。 本次網路研討會將重點介紹新資源，包括最近發布的 ECM 長期照護重點人群專題報導和即將推出的 TCS 為有 LTSS 需求的成員提供的技術援助資源指南。​​ 

PHM 所有來者網絡研討會：更新過渡性護理服務（TCS）政策​​ 

DHCS 發布新的過渡性護理服務技術援助資源​​  用於 LTSS 轉換的 TCS TA 資源。​​ 
8 月 20 日， DHCS發布了一項新的技術援助資源，旨在確保為有Long-Term Services and Supports ( LTSS ) 需求的Medi-Cal成員提供成功的過渡護理服務 (TCS)。 根據CalAIM PHM Program ，管理式醫療計劃 (MCP) 負責提供 TCS，以確保會員從出院計劃流程開始到過渡期間，一直得到支持，直到他們成功獲得所有需要的服務和支持。 MCP 可以靈活運用不同的服務和支持，以滿足每個人的獨特情況。DHCS的願景是，需要LTSS Medi-Cal會員能夠留在限制最少的環境中，以滿足他們的偏好和需求，並最大限度地提高他們的生活品質。 護理過渡是指成員從一個護理場所或地點轉移到另一個護理場所或地點，例如從醫院出院到專業護理機構 (SNF)，或從 SNF 到家庭或社區護理場所。鑑於加州醫療補助Program Medi-Cal為該人群提供的服務和支持種類繁多且複雜，加州醫療保健DHCS開發了這項新的加州醫療補助計劃 ( Medi-Cal補助計劃 (MCP) 技術援助資源。 旨在提供來自該領域的具體有前景的做法，以展示 MCP 如何才能最好地支持其有LTSS需求的成員進行護理過渡。 它旨在增強 MCP 對不同LTSS Program和資源的理解，以便 MCP 能夠在自己的工作流程中考慮和採用這些資源，並確保成功過渡到限制性最小的照護層級 (LOC)。​​ 

1月22 2024星期一，DHCS舉辦了一場網路研討會，概述了《人口健康管理政策指南》中概述的過渡期護理服務政策的最新更新。​​ 

修訂後的政策透過更新高風險群體的定義，明確了高風險成員的要求，重申了DHCS對孕產婦護理和有行為健康需求人群的特別關注，強調了MCP對出院機構出院計劃流程的監督，並強調了成員參與的重要性。針對低風險成員的 TCS 政策也已更新至 2024 年和 2025 年，旨在以比高風險模式更輕鬆的方式，為會員提供以人為本的過渡護理支援。雖然更新後的低風險模式取消了單一聯繫點的要求，但它確實提出了一個明確的要求，即所有過渡成員都必須有 MCP 電話團隊提供服務，並且要求在出院後 30 天內與初級保健提供者或門診護理提供者進行後續溝通，但對人員的要求較低。它也強調了醫院在出院流程方面的現有要求。​​ 

PHM All Comer 網絡研討會：實施過渡性護理服務的新興實踐​​ 

2023 年 1 月 19 日，DHCS 舉辦了一場全面對 PHM 計劃下的 PHM 過渡性護理服務（CalAIM 的基石）進行了一個全面來訪的網絡研討會。​​ 

過渡護理服務為正在經歷從一種環境或護理級別過渡到另一種環境或護理級別（例如，從醫院出院回家）的個人提供支持，以促進護理的連續性並減少服務中斷。本次網路研討會包括一場小組討論，探討 2023 年為高風險成員實施過渡護理服務的新興做法，並概述了最新要求，包括分階段實施時間表。​​ 

PHM 服務所有來者網路研討會​​ 

5月23日，2022 DHCS舉辦了一場面向所有人的網路研討會，討論DHCS的人口健康管理（PHM）服務。​​ 

正如DHCS最近發布的《人口健康管理策略和路線圖草案》中所述，PHM服務將透過以下方式支持DHCS的人口健康管理願景：（1）收集和整合不同的信息，（2）執行關鍵的人口健康管理職能，以及（3）為授權用戶提供更及時、準確和全面的成員健康史和需求數據。本次網路研討會包括對 PHM 服務的主要計劃功能的討論，以及問答環節。​​ 

會議及材料​​ 

卡拉伊姆人口健康管理諮詢小組​​ 

PHM 諮詢小組於 2022 年至 2024 年召開會議，由跨部門利益相關者組成，他們就CalAIM PHM Program和 PHM 服務（ Medi-Cal Connect ）的許多方面提供了反饋和建議。 成員包括來自全州各地的各界領導人，其中包括Health Plan 、醫療服務提供者、縣、州政府部門、消費者組織和其他團體的代表。 會議主題包括篩檢和評估、風險分層和分級、基本人口健康管理（包括健康和預防）、護理管理和患者參與。​​ 

CalAIM人口健康管理諮詢小組會議訊息​​ 

過去的會議和材料​​ 

加勒海姆兒童 & 青少年和醫療保健諮詢小組聯席會議 — 2024 年 10 月​​ 

加勒海姆兒童 & 青少年和醫療保健諮詢小組聯席會議 — 2024 年 4 月​​ 

PHM諮詢小組第13次會議 – 2024年2月​​ 

PHM諮詢小組第12次會議 – 2023年12月​​ 

PHM諮詢小組第11次會議 – 2023年10月​​ 

PHM諮詢小組第10次會議 – 2023年7月​​ 

PHM諮詢小組第9次會議 – 2023年4月​​ 

PHM諮詢小組第8次會議 – 2023年2月​​ 

PHM諮詢小組第7次會議 – 2022年12月​​ 

PHM諮詢小組第六次會議 – 2022年10月​​ 

PHM諮詢小組第五次會議 – 2022年9月​​ 

PHM諮詢小組第四次會議– 2022年7月​​ 

PHM諮詢小組第三次會議– 2022年5月​​ 

PHM諮詢小組第二次會議– 2022年4月​​ 

公共衛生管理諮詢小組會議啟動— 2022年3月​​ 

其他資源​​ 

下面列出了其他資源，其中包含有關人口健康管理的關鍵信息。​​ 

問題和評論​​ 

如有任何關於 CalAIM 人口健康管理計劃的問題或意見，請聯絡 DHCS，信箱為PHMSection@dhcs.ca.gov 。​​