Auditorías e investigaciones​​ 

Misión​​ 

Auditorías e Investigaciones (A&I) es la Unidad de Integridad Program designada para el Programa Medicaid de California - Medi-Cal. La misión de A&I es proteger y mejorar la integridad del Programa de Salud administrado por DHCS. Para llevar a cabo esto, A&I realiza auditorías financieras y de cumplimiento, incluidas revisiones de utilización posteriores al servicio y posteriores al pago de Medi-Cal proveedores; realiza auditorías médicas y de cumplimiento de planes de atención administrada médica, dental y de salud conductual; identifica e investiga Medi-Cal fraude, despilfarro y abuso de proveedores y beneficiarios, haciendo hincapié en la prevención del fraude; garantiza la rendición de cuentas de los fondos estatales y federales para la atención médica mediante la recuperación de los sobrepagos identificados; realiza revisiones in situ como parte del proceso de inscripción de proveedores Medi-Cal ; proporciona asistencia técnica (financiera y médica) para el desarrollo y la mejora del Programa de Salud DHCS y la política relacionada; y proporciona asistencia técnica y datos auditados para respaldar las iniciativas y objetivos de financiamiento de la atención médica, como la fijación de tarifas para proveedores.​​ 

Divisiones​​ 

A&I está compuesta por las siguientes divisiones y rama de apoyo administrativo.​​  

• La División de Revisión de Contratos e Inscripciones (CERD, por sus siglas en inglés) lleva a cabo revisiones y auditorías médicas y de cumplimiento exigidas por el estado para verificar el cumplimiento de los requisitos contractuales para los Sistemas de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal y los planes de atención médica, dental y de salud conductual administrada. Otros trabajos realizados por el CERD incluyen revisiones de utilización de la salud conductual posteriores al servicio y al pago exigidas por el gobierno federal; revisión in situ de la inscripción de proveedores de posibles proveedores de Medi-Cal de riesgo alto y moderado; revisiones in situ para la certificación y recertificación de proveedores de salud mental especializada propiedad del condado o operados por el condado; y otras revisiones de cumplimiento de contratos solicitadas por terceros.
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• La División de Revisión Financiera para Pacientes Hospitalizados (FRID, por sus siglas en inglés) lleva a cabo revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de Medi-Cal y otros proveedores de pacientes hospitalizados del Programa de DHCS (hospitales agudos y centros de atención a largo plazo). Estas revisiones y auditorías verifican que los pagos a los proveedores y sus costos informados sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, regulaciones y la intención del Programa vigentes. Los datos auditados también se proporcionan para ayudar con los fines de establecer las tarifas de los proveedores.
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• La División de Salud Ambulatoria y Conductual de Financial Review (FROBHD) lleva a cabo revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de Medi-Cal y otros proveedores de salud conductual y ambulatoria del Programa de DHCS , incluidos los Centros de Salud Federalmente Calificados, las Clínicas de Salud Rurales, la Agencia Educativa Local, la Administración de Casos Específicos, el Transporte Médico de Emergencia Terrestre, la Salud Mental Especializada, la Prevención del Abuso de Sustancias y la Subvención en Bloque para el Tratamiento, y el Sistema de Distribución Organizada de Medi-Cal de Medicamentos. Estas revisiones y auditorías verifican que los pagos a los proveedores y sus costos informados sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, regulaciones y la intención del Programa vigentes. Los datos auditados también se proporcionan para ayudar con los fines de establecer las tarifas de los proveedores.
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• La División de Investigaciones (ID, por sus siglas en inglés) lleva a cabo investigaciones administrativas y penales para abordar el fraude, el despilfarro y el abuso en Medi-Cal y otros programas DHCS . Las actividades específicas incluyen análisis de datos de fraude, línea directa de fraude de Medi-Cal y admisión de quejas, auditorías de investigación, investigaciones de fraude de proveedores e investigaciones de fraude de beneficiarios.
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• La Subdivisión de Servicios de Gestión Administrativa planifica, dirige y coordina los servicios administrativos para apoyar a A&I, incluidos los informes y el seguimiento del presupuesto, las compras, los contratos, el seguimiento de las cuentas de suscripción, la legislación, los recursos humanos, la coordinación de auditorías externas, la capacitación, el desarrollo profesional y organizacional, el desarrollo de sitios web, las publicaciones de datos, las solicitudes de la ley de registros públicos y las operaciones de las instalaciones.​​