Autorizaciones y reclamaciones
Cómo evitar las denegaciones
Dirección de correo de reclamaciones
Herramientas útiles al solicitar beneficios de GHPP
Proceso de autorización
Todas las solicitudes de servicios de diagnóstico y tratamiento de GHPP deben enviar mediante un formulario de Solicitud de autorización de servicio (SAR). Solo los proveedores deMedi-Cal activos pueden recibir autorización para proporcionar servicios de Program GHPP. Los servicios pueden autorizar por periodos de tiempo variables durante el periodo de elegibilidad del cliente de GHPP.
Algunos consejos útiles a la hora de enviar un SAR:
1. Los proveedores deben aplicar los servicios de GHPP mediante un formulario SAR.
Nota: Los proveedores deben verificar la elegibilidad para GHPP antes de enviar un SAR.
2. Los proveedores deben presentar documentación para justificar la necesidad médica al momento de enviar el SAR. Envíe el formulario SAR completo junto con la documentación de respaldo al GHPP por fax, correo postal o electrónicamente empleando la herramienta del Sistema Electrónico del Proveedor (PEDI) . Entre los ejemplos de documentación justificativa necesaria se incluyen recetas médicas, reportes de visitas a la clínica, reportes de evaluación de fisioterapia, etc. Un SAR sin documentación de respaldo será deferido al proveedor para obtener información adicional.
3. Cada SAR presentado al GHPP se revisa para determinar su necesidad médica.
a. Si se aprueba el SAR, se enviará una copia de la carta de autorización al proveedor de acuerdo con el método de entrega aplicar originalmente, ya sea por fax, correo postal o electrónicamente si se emplea mediante el sistema PEDI.
b. Si se deniega la solicitud de acceso a datos personales (SAR, por sus siglas en inglés), se enviará al proveedor una copia de la carta de denegación con el motivo de la denegación del servicio, de acuerdo con el método de entrega de la solicitud original, ya sea por fax, correo postal o electrónicamente a través del sistema PEDI. Si se deniega la solicitud de acceso a datos personales (SAR, por sus siglas en inglés), puede apelar la denegación. Por favor, consulte las Preguntas Frecuentes sobre cómo apelar una denegación.
do. Si el SAR está incompleto y carece de documentación justificativa que acredite la necesidad médica, el GHPP aplicar al proveedor que presente información adicional. No se tomarán más medidas con respecto al SAR hasta que el GHPP reciba la información aplicar.
Cómo evitar denegaciones de servicios de GHPP
El GHPP es un programa de autorización previa. Esto significa que se debe presentar una Solicitud de Autorización de Servicio (SAR) a la oficina estatal de GHPP para su aprobación para todos los servicios de diagnóstico y tratamiento, excepto para emergencias. La solicitud de autorización para los servicios de emergencia debe presentarse al GHPP antes del cierre del siguiente día hábil siguiente a la fecha del servicio.
Las razones más comunes por las que su solicitud puede ser denegada:
1. Presentas una solicitud (retroactiva) para un servicio que proporcionaste sin autorización o aprobación previa del GHPP.
2. Presenta una solicitud (retroactiva) para un servicio que prestó a un cliente que ya no es elegible para recibir beneficios GHPP o que no está inscrito en el GHPP. Verifica la elegibilidad del cliente para el GHPP mediante:
a. Pasar la Tarjeta de Identificación de Beneficios del cliente en el punto de servicio. La elegibilidad GHPP está vinculada a la base de datos Medi-Cal
b. Acceso al Sistema de Datos de Elegibilidad Medi-Cal (MEDS) en línea
c. Llamando al GHPP al (916) 713-8400
3. Envías una solicitud (retroactiva) para un servicio que proporcionaste sin la aprobación o autorización del GHPP a un cliente que tenga otra cobertura de seguro médico. Si un cliente tiene otro seguro médico, el GHPP es un pagador secundario o un pagador de último recurso. El GHPP cubrirá servicios médicamente necesarios que no estén incluidos en el Health Plan. Consulta otros seguros para más información.
El GHPP puede cubrir deducibles y coseguros. Para ello, debes obtener una autorización previa del GHPP y presentar la autorización junto con la reclamación original al intermediario fiscal junto con la Explicación de Beneficios (EOB) del asegurador principal. El GHPP no puede cubrir Medi-Cal parte del costo, copagos ni el seguro de pagos.
4. Presentas una solicitud de servicios cubiertos por Medicare Part D. El GHPP solo cubrirá medicamentos médicamente necesarios que estén específicamente excluidos de la cobertura por Medicare Part D.
Quedan excluidos de Medicare Part Dlos siguientes medicamentos:
- agentes cuando se usan para la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso
- agentes cuando se utilizan para promover la fertilidad
- agentes cuando se utilizan con fines cosméticos o para el crecimiento del cabello
- agentes cuando se usan para el alivio sintomático de la tos y los resfriados
- Vitaminas y productos minerales con receta
- Medicamentos de venta libre
- Medicamentos ambulatorios para los que el fabricante busca exigir que las pruebas asociadas o los servicios de monitoreo se compren exclusivamente del fabricante o de la persona designada por él como condición de venta
- barbitúricos
- Benzodiacepinas
5. Presentas una solicitud de un servicio que no es un beneficio GHPP. Ejemplos de servicios que no están cubiertos por el GHPP:
• Tratamientos de fertilidad
• Suplementos herbales
• Tratamientos experimentales
• Modificaciones en el hogar (como ensanchar la puerta para acomodar la silla de ruedas) o modificaciones del auto (como un elevador automático para una silla de ruedas)
6. Presentas una solicitud de un servicio que se considera no médicamente necesario o que no cumple los criterios establecido para beneficios Program específicos. Por favor, revise información adicional sobre algunos de los servicios GHPP.
Procesamiento de reclamos
La presentación de reclamaciones por medios informáticos (CMC) es el método de facturación más eficiente. A diferencia de las afirmaciones en papel, estas afirmaciones ya existen en un soporte informático. Como resultado, se elimina el procesamiento manual. La presentación CMC ofrece una eficiencia adicional a los proveedores porque las reclamaciones se presentan más rápido, se introducen en el sistema de procesamiento de reclamaciones más rápido y se pagan más rápido. Para más información, consulte la sección CMC del manual de proveedores de la Parte 1 o llame al Centro de Servicio Telefónico (TSC) al (800) 541-5555.
Dirección de correo de reclamaciones
Intermediario Fiscal MMIS de California
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
o a nuestro apartado postal:
Intermediario Fiscal MMIS de California
GHPP
P.O. Caja 15700
Sacramento, CA 95852-1507
Teléfono: (800) 541-5555