Autorizaciones y reclamaciones​​ 

Proceso de autorización​​ 

Cómo evitar las denegaciones​​ 

Procesamiento de reclamos​​  

Dirección de correo de reclamaciones​​ 

Herramientas útiles al solicitar beneficios de GHPP​​ 

Proceso de autorización​​ 

 Todas las solicitudes de servicios de diagnóstico y tratamiento de GHPP deben presentarse mediante un formulario de solicitud de autorización de servicio (SAR). Solo los Proveedores deMedi-Cal activos pueden recibir autorización para proporcionar servicios del Programa GHPP. Los servicios pueden ser autorizados por diferentes períodos de tiempo durante el período de elegibilidad del cliente de GHPP.​​ 

Algunos consejos útiles a la hora de enviar un SAR:​​ 

1. Los proveedores deben solicitar los servicios de GHPP utilizando un formulario SAR​​ .​​ 
   Nota: Los proveedores deben verificar la elegibilidad para GHPP antes de enviar un SAR.​​ 
   
2. Los proveedores deben presentar documentación que justifique la necesidad médica en el momento en que se presenta el SAR. Envíe el formulario SAR completado con la documentación de respaldo al GHPP por fax o correo postal. Ejemplos de documentación de respaldo requerida incluyen recetas, informes de visitas a la clínica, informes de evaluación de fisioterapia, etc. Un SAR sin documentación de respaldo se deferirá al proveedor para obtener información adicional.
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3. Cada SAR presentado al GHPP se revisa para determinar si es necesario desde el punto de vista médico.​​ 
1. Si se aprueba el SAR, se enviará una copia de la carta de autorización al proveedor por fax o correo postal.​​ 
2. Si se deniega el SAR, se enviará una copia de la carta de denegación con el motivo de la denegación del servicio al proveedor por fax o correo. Si se deniega el SAR, puede apelar la denegación. Consulte las preguntas frecuentes sobre cómo apelar una denegación.​​ 
3. Si el SAR está incompleto y carece de documentación de respaldo para justificar la necesidad médica, el GHPP solicitará al proveedor que presente información adicional. No habrá más acciones sobre el SAR hasta que el GHPP reciba la información solicitada.​​  

Las razones más comunes por las que su solicitud puede ser denegada:​​ 

1. Usted presenta una solicitud (retroactiva) por un servicio que proporcionó sin la autorización previa o aprobación del GHPP.​​ 
   
2. Usted presenta una solicitud (retroactiva) por un servicio que proporcionó a un cliente que ya no es elegible para recibir beneficios de GHPP o que no está inscrito en el GHPP. Verifique la elegibilidad de GHPP del cliente de la siguiente manera:​​ 
1. Deslizando la tarjeta de identificación de beneficios del cliente en el punto de servicio. La elegibilidad para GHPP está vinculada a la base de datos de Medi-Cal​​ 
2. Acceso al Sistema de Datos de Elegibilidad de Medi-Cal (MEDS) en línea​​ 
3. Llamando al GHPP al (916) 713-8400​​  
   
3. Usted presenta una solicitud (retroactiva) por un servicio que prestó sin la aprobación o autorización de GHPP a un cliente que tiene otra cobertura de seguro médico. Si un cliente tiene otro seguro de atención médica, el GHPP es un pagador secundario o pagador de último recurso. El GHPP cubrirá los servicios médicamente necesarios no incluidos en el Plan de salud. Consulte otros seguros para obtener más información.
   ​​ GHPP puede pagar los deducibles y el coseguro. Para hacerlo, debe obtener la autorización previa de GHPP y presentar la autorización con un reclamo original al intermediario fiscal junto con la Explicación de Beneficios (EOB) del asegurador principal. GHPP no puede pagar la parte del costo, los copagos o la prima del seguro de Medi-Cal.
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4. Usted presenta una solicitud de servicios cubiertos por Medicare Part D. El GHPP solo cubrirá los medicamentos médicamente necesarios que estén específicamente excluidos de la cobertura por Medicare Part D.​​ 

Quedan excluidos de Medicare Part Dlos siguientes medicamentos:​​ 

• agentes cuando se usan para la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso​​ 
• agentes cuando se utilizan para promover la fertilidad​​ 
• agentes cuando se utilizan con fines cosméticos o para el crecimiento del cabello​​ 
• agentes cuando se usan para el alivio sintomático de la tos y los resfriados​​ 
• Vitaminas y productos minerales con receta​​ 
• Medicamentos de venta libre​​ 
• Medicamentos ambulatorios para los que el fabricante busca exigir que las pruebas asociadas o los servicios de monitoreo se compren exclusivamente del fabricante o de la persona designada por él como condición de venta​​ 
• barbitúricos​​ 
• Benzodiacepinas​​ 

5. Usted presenta una solicitud para un servicio que no es un beneficio de GHPP. Ejemplos de servicios que  no están cubiertos por el GHPP:​​ 
• Tratamientos de fertilidad​​ 
• Suplementos herbales​​ 
• Tratamientos experimentales​​ 
• Modificaciones en el hogar (como ensanchar la puerta para acomodar una silla de ruedas) o modificaciones en el automóvil (como un elevador automático para una silla de ruedas)​​ 
6. Usted presenta una solicitud para un servicio que se considera que no es médicamente necesario o que no cumple con los criterios establecidos para beneficios específicos del Programa. Revise la información adicional sobre algunos de los servicios de GHPP.​​ 

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