Главным приоритетом программы Medi-Cal является обеспечение всем ее участникам доступа к своевременной и высококачественной медицинской помощи по всему штату. Калифорния трансформирует программу Medi-Cal, чтобы гарантировать ее участникам доступ к медицинской помощи, необходимой для более здоровой жизни. Начиная с 2024 года к планам медицинского страхования Medi-Cal будут применяться новые требования по повышению качества, доступности, подотчетности, справедливости в отношении здоровья и прозрачности.
Дополнительную информацию о требованиях к переходу для планов медицинского страхования Medi-Cal можно найти на странице MCP Transition или MCP Transition Policy Guide.
Все медицинские консультанты Medi-Cal будут нести ответственность за покрытие институциональных услуг длительного ухода в учреждениях по уходу за взрослыми и детьми в подострой фазе лечения.
Повлияют ли изменения в планах медицинского страхования Medi-Cal на покрытие Medi-Cal?
Нет. Покрытие и льготы Medi-Cal для участников останутся прежними, даже если их план медицинского страхования Medi-Cal изменится.
Что должны сделать участники в округах, где произошли изменения в плане медицинского страхования?
План медицинского страхования меняется
Если в вашем округе меняются планы медицинского страхования Medi-Cal, участникам, возможно, придется выбрать новый план медицинского страхования Medi-Cal.
Автоматическая регистрация
В некоторых округах участники будут автоматически зачислены в план медицинского страхования без необходимости его выбора.
Узнайте, изменятся ли планы медицинского страхования Medi-Cal для участников в вашем округе.
Каким образом Medi-Cal будет информировать участников об изменениях в планах медицинского страхования?
Округа MCP Choice (округа с географической управляемой медицинской помощью (GMC), двухплановой и региональной управляемой медицинской помощью Medi-Cal)
Альпайн, Амадор, Калаверас, Эльдорадо, Фресно, Иньо, Керн, Кингз, Лос-Анджелес, Мадера, Моно, Риверсайд, Сакраменто, Сан-Бернадино, Сан-Диего, Сан-Франциско, Сан-Хоакин, Санта-Клара, Станислав, Туларе и Туолумне
Если план медицинского страхования участника меняется:
-
Октябрь 2023 г. – Участники, которые в настоящее время зачислены в план управляемого медицинского обслуживания, который прекратит свое действие в округе в конце 2023 г., получат письмо от своего текущего плана медицинского страхования Medi-Cal с уведомлением об изменениях в плане медицинского страхования.
-
Ноябрь и декабрь 2023 г. — участник получит письмо от Medi-Cal с дополнительной информацией о:
- регистрация нового плана медицинского страхования
- дополнительные опции, которые могут быть доступны
Если им придется выбрать новый план медицинского страхования, они получат пакет услуг Choice Packet для выбора нового плана управляемого медицинского обслуживания в своем округе. Участник должен выбрать новый план до 22 декабря, 2023. В противном случае они будут автоматически зачислены в новый план медицинского страхования или в программу Medi-Cal Fee-For-Service (например, дети, находящиеся на попечении приемных семей, или молодые люди). -
Декабрь 2023 г. – После того, как участник выберет новый план медицинского страхования Medi-Cal или будет автоматически зарегистрирован в новом плане медицинского страхования, ему будет отправлено письмо с информацией о новом плане медицинского страхования.
-
Январь 2024 г. – новый участник медицинского плана отправит ему по почте приветственный пакет.
Система здравоохранения с единым планом или организованная на уровне округа (COHS)
Аламеда, Бьютт, Колуза, Контра Коста, Дель Норте, Гленн, Гумбольдт, Империал, Лейк, Лассен, Марин, Марипоса, Мендосино, Мерсед, Модок, Монтерей, Напа, Невада, Оранж, Россыпь, Плюмас, Сан-Бенито, Сан-Луис-Обиспо, Сан-Матео, Санта-Барбара, Санта-Крус, Шаста, Сьерра, Сискию, Солано, Сонома, Саттер, Техама, Тринити, Вентура, Йоло и Юба
В некоторых округах участники будут автоматически зачислены в план медицинского страхования без необходимости его выбора.
Если участник проживает в округе, который переходит на модель единого плана, или в округе, который переходит на модель системы здравоохранения, организованной округом (COHS), он будет зачислен в план COHS, единый план или Kaiser Permanente.
-
Октябрь 2023 г. – Участники, которые в настоящее время зачислены в план управляемого медицинского обслуживания, который прекратит свое действие в округе в конце 2023 г., получат письмо от своего текущего плана медицинского страхования Medi-Cal с уведомлением об изменении плана медицинского страхования.
-
Ноябрь и декабрь 2023 г. — участникам будет отправлено письмо от Medi-Cal с дополнительной информацией о:
- Регистрация нового плана медицинского страхования
- Дополнительные опции, которые могут быть доступны
-
Декабрь 2023 г. — участникам будет отправлено письмо от Medi-Cal с информацией об их автоматической регистрации в новом плане медицинского страхования или в программе Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) (т. е. дети, находящиеся на попечении приемных семей, или молодые люди в округах с единым планом).
-
Январь 2024 г. – новый участник медицинского плана отправит ему по почте приветственный пакет.
Информация о переходе для детей и молодежи, находящихся на попечении приемных семей
Могут ли мои пациенты продолжать посещать меня, если я вхожу в их новую сеть медицинского страхования Medi-Cal?
Если вы являетесь сетевым поставщиком услуг в предыдущем медицинском плане вашего пациента и в его новом медицинском плане, ваш пациент может продолжать обращаться к вам. Пожалуйста, свяжитесь с новым планом и вашим пациентом, чтобы подтвердить, что вы назначены в качестве основного поставщика медицинских услуг.
Могут ли мои пациенты продолжать посещать меня, если я не вхожу в их новую сеть медицинского страхования Medi-Cal?
- Если ваш пациент обращался к вам в течение последних 12 месяцев, и вы не являетесь участником его новой сети медицинского плана Medi-Cal, он может продолжить посещать вас, если он, его уполномоченный представитель или вы обратитесь в свой новый медицинский план Medi-Cal с просьбой о « непрерывности медицинского обслуживания (CoC) » и если будут соблюдены определенные требования.
- Непрерывность оказания медицинской помощи подразумевает набор координационных политик, призванных защитить доступ участников к медицинской помощи после перехода на MCP в 2024 году. Надежная политика CoC помогает участникам поддерживать доверительные отношения с поставщиками и доступ к необходимым услугам при переходе от одного MCP к другому и до тех пор, пока участник не сможет перейти к сетевому поставщику в своем новом плане медицинского страхования, способствуя положительным результатам в отношении здоровья. Защита CoC является основополагающей в системе Medi-Cal. Эти меры защиты действуют и сегодня.
- Непрерывность медицинского обслуживания означает, что участники смогут сохранить своего поставщика услуг Medi-Cal в течение 12 месяцев после присоединения к новому медицинскому плану Medi-Cal.
- Вы можете согласиться работать с новым планом медицинского страхования Medi-Cal вашего пациента (1), запросив соглашение о непрерывности медицинского обслуживания для поставщиков (соглашение на один случай) или (2) запросив присоединение к сети плана медицинского страхования Medi-Cal. Соглашение о непрерывности оказания медицинской помощи поставщикам услуг может действовать до 12 месяцев или, в некоторых случаях, дольше.
- Если вы не будете работать с новым планом медицинского страхования Medi-Cal вашего пациента, его новый план медицинского страхования Medi-Cal поможет ему найти нового врача.
Возможно, вы уже являетесь участником сети новых планов медицинского страхования Medi-Cal ваших пациентов в их округе.
Чтобы узнать, являетесь ли вы участником сети медицинского плана Medi-Cal, свяжитесь с представителем медицинского плана.
Какие требования должны быть соблюдены, чтобы мои пациенты могли продолжать получать от меня медицинскую помощь?
- Поставщик услуг классифицируется как имеющий право на непрерывность оказания медицинской помощи.
- Поставщики, имеющие право на непрерывность лечения:
-
Поставщики первичной медико-санитарной помощи (ППМП)
- Специалисты
- Поставщики услуг по расширенному управлению медицинским обслуживанием (ECM)
- Сообщество поддерживает поставщиков
- Учреждения квалифицированного сестринского ухода (SNF)
-
Учреждения промежуточного ухода за лицами с нарушениями развития (ICF/DD)*
- Поставщики услуг для взрослых на уровне сообщества
- Выберите дополнительных поставщиков:
- Центры диализа
- Физиотерапевты
- Трудотерапевты
- Респираторные терапевты
-
Поставщики услуг в области психического здоровья
-
Поставщики услуг поведенческой терапии (BHT)
-
Поставщики услуг логопедии
-
Доулы
-
Работники общественного здравоохранения
-
Поставщики, исключенные из программы непрерывности медицинской помощи:
- Все остальные вспомогательные поставщики, такие как:
- Радиология
- Лаборатория
- Неэкстренная медицинская транспортировка (NEMT)
- Немедицинская транспортировка (НМТ)
- Другие вспомогательные услуги
- Незарегистрированные поставщики услуг Medi-Cal
- У участника уже есть существующие отношения с соответствующим поставщиком, определяемые как по крайней мере один неэкстренный визит в течение 12 месяцев, предшествующих январю 1, 2024
- Поставщик готов принять договорные ставки нового плана медицинского страхования или ставки Medi-Cal FFS.
- Поставщик услуг соответствует профессиональным стандартам, и проблем с качеством медицинской помощи не возникает.
- Поставщик имеет одобренный план штата Калифорния.
- Запрос на непрерывность ухода подается до даты оказания услуги и до 31 декабря 2024.
- Если услуги были оказаны до подачи запроса на непрерывность лечения, запрашивающая сторона должна связаться с новым медицинским страховщиком пациента в течение 30 календарных дней с даты оказания услуги.
Смогут ли мои пациенты продолжить авторизованную услугу или активный курс лечения, если они поменяют план медицинского страхования Medi-Cal?
- Если до 1 января 2024 вашему пациенту было разрешено получать услугу, покрываемую Medi-Cal, то ваш пациент может продолжать получать эту услугу без нового разрешения от нового плана медицинского страхования Medi-Cal вашего пациента до 1 июля 2024.
- Если ваш пациент получал активный курс лечения до 1 января 2024, то он может продолжать получать назначенный ему курс лечения без разрешения от своего нового плана медицинского страхования Medi-Cal до 1 июля 2024.
- Обратитесь в новый план медицинского страхования Medi-Cal вашего пациента, если у вас возникли вопросы о новом плане медицинского страхования, учитывающем разрешение или активный курс лечения вашего пациента.
- Вам может потребоваться предоставить предварительное разрешение для вашего пациента на продолжение обслуживания или лечения после 1 июля 2024.
- Вашему пациенту может потребоваться сменить врача, чтобы продолжить обслуживание или лечение после 1 января 2024, если вы не входите в сеть его нового плана медицинского страхования Medi-Cal или у вас нет соглашения о непрерывности оказания медицинской помощи поставщикам с его новым планом медицинского страхования Medi-Cal.
Если текущий план управляемого медицинского обслуживания моего пациента изменится, может ли он по-прежнему быть зачислен в программы расширенного управления медицинским обслуживанием (ECM) и поддержки сообщества в период с октября 2023 года по декабрь 31, 2023?
Участники, в настоящее время зарегистрированные в плане управляемого медицинского обслуживания, по-прежнему могут быть зарегистрированы в программах ECM и Community Supports в рамках своего действующего плана медицинского страхования до декабря 31, 2023.
Когда участник, который уже получает общественную поддержку, переходит на новый план управляемого медицинского обслуживания, он может иметь право на получение тех же услуг общественной поддержки, если эти услуги предлагаются его новым планом.
Если мой пациент впервые участвует в программе Medi-Cal, может ли он быть зачислен в программы расширенного управления медицинской помощью (ECM) и поддержки сообщества в период с октября 2023 года по декабрь 31, 2023?
ECM и общественная поддержка предлагаются только в рамках планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal и не доступны в рамках Medi-Cal Fee-For-Service (FFS). Если ваш пациент записывается в MCP, который в настоящее время работает в его округе, он будет зачислен в первый день следующего месяца и сможет получить доступ к ECM и общественной поддержке после даты зачисления.
В некоторых случаях ваш пациент может зарегистрироваться в MCP, который впервые начинает работу в его округе с 1 января 2024. В этих случаях ваш пациент останется в программе Medi-Cal FFS до момента регистрации в MCP, которая вступит в силу 1 января 2024 , и не сможет получать ECM и общественную поддержку до даты фактической регистрации.
Более подробную информацию о действующих MCP и MCP, которые начнут работу с 1 января 2024, см. в списке MCP Medi-Cal по округам.
Свяжется ли со мной новый план медицинского страхования Medi-Cal моего пациента, если я не вхожу в сеть его нового плана медицинского страхования Medi-Cal?
- В некоторых ограниченных случаях новый план медицинского страхования Medi-Cal пациента может связаться со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы спросить, будут ли они продолжать посещать пациента.
- Не думайте, что новый план медицинского страхования Medi-Cal вашего пациента свяжется с вами. Если ваш пациент хочет продолжить получать от вас медицинскую помощь, то пациенту, уполномоченному представителю или вам необходимо будет связаться с новым планом медицинского страхования Medi-Cal вашего пациента.
Что означает этот переход для детей и подростков, находящихся на воспитании в приемных семьях?
Если округ При переходена модель окружной организованной системы здравоохранения (Бьютт, Колуса, Гленн, Марипоса, Невада, Плейсер, Плумас, Сан-Бенито, Сьерра, Саттер, Техама, Юба) участники обязаны зарегистрироваться в плане медицинского страхования Medi-Cal в своем округе.
- Участник получит уведомление об этом изменении в ноябре и декабре. В январе участник получит приветственный пакет от своего нового плана медицинского страхования.
- Им важно выбрать поставщика первичной медицинской помощи, и их новый план медицинского страхования может помочь им в этом.
- Если у участника в настоящее время есть лечащий врач, ему следует позвонить в свой новый план медицинского страхования, чтобы убедиться, что этот врач с ним сотрудничает.
Если округ при переходе на модель с двумя планами и в настоящее время участники участвуют в программе Medi-Cal с оплатой за услуги (FFS) (Alpine, El Dorado), они по-прежнему добровольно участвуют в плане управляемого медицинского обслуживания.
- Участники, в настоящее время зачисленные в FFS, не получат уведомления о переходе в конце 2023 года.
- Если сегодня участник добровольно зарегистрировался в плане управляемого медицинского обслуживания, который больше не будет доступен в округе с 1 января 2024, в октябре участник получит уведомление от своего текущего плана о том, что с января он больше не будет его планом.
- Участник также получит уведомление об этом изменении в ноябре и декабре.
- Участник получит пакет документов для добровольной регистрации, позволяющий выбрать план в своем округе, если он хочет получать управляемую медицинскую помощь.
- Если участник не выберет план, он перейдет на FFS Medi-Cal с января 1, 2024.
Если округ переходит на модель единого плана (Аламеда, Контра-Коста, Империал) и участники в настоящее время являются участниками программы Medi-Cal с оплатой за услуги (FFS), они по-прежнему имеют право добровольно участвовать в плане управляемого медицинского обслуживания.
- Участники, в настоящее время зачисленные в FFS, не получат уведомления о переходе в конце 2023 года.
- Если сегодня они добровольно зарегистрировались в плане управляемого медицинского обслуживания, который больше не будет доступен в округе с 1 января 2024, в октябре они получат уведомление от своего текущего плана о том, что с января они больше не будут участником плана.
- Участник также получит уведомление об этом изменении в ноябре и декабре. • Чтобы зарегистрироваться в новом плане медицинского страхования Medi-Cal, позвоните в Medi‑Cal Health Care Options (HCO) с понедельника по пятницу с 8:00 до 18:00 по телефону (800) 430-4263 (TTY: (800) 430-7077). Или перейдите на сайт www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.
- Если участник не выберет новый план, он останется участником FFS Medi-Cal.
- Дети и подростки, находящиеся на патронатной опеке в округе с единым планом, не будут обязаны быть зачислены в план управляемого ухода до 2025 года. [Законопроект Ассамблеи (AB) 118]
Изменится ли Medicare при изменении плана медицинского страхования Medi-Cal для участников, имеющих право на двойную помощь (у которых есть и Medi-Cal, и Medicare)?
Если ваш пациент также зачислен в Medicare, его льготы и поставщики услуг Medicare не изменятся при изменении его плана медицинского страхования Medi-Cal.
Поставщики услуг Medicare:
- Не обязательно быть участником сети медицинского плана Medi-Cal пациента, чтобы продолжать оказывать медицинскую помощь.
- Невозможно взимать доплаты, совместное страхование и франшизы, если у пациентов есть Medi-Cal.
- Необходимо зарегистрироваться в качестве активного поставщика услуг Medi-Cal или подать заявку на получение возмещения в качестве поставщика услуг «Только перекрестный» через портал поставщиков DHCS PAVE, чтобы получить возмещение по перекрестному иску из плана Medi-Cal.
- Следует ознакомиться с инструментами DHCS Crossover Billing Toolkit для получения информации о процедурах Crossover Billing.
Если у вашего пациента возникли вопросы о плане Medicare или Medicare Advantage, ему следует позвонить по номеру (800) MEDICARE или по номеру, указанному на его карточке участника плана Medicare Advantage. Более подробную информацию о Medicare можно найти в Уведомлении о дополнительной информации .
Изменятся ли планы медицинского страхования PACE и SCAN, если изменится план медицинского страхования Medi-Cal вашего пациента?
Какие меры защиты предусмотрены для американских индейцев и коренных жителей Аляски во время этого перехода?
Участник имеет индийского поставщика медицинских услуг
Члены сообщества американских индейцев/коренных жителей Аляски (AI/AN) могут в любое время получить медицинские услуги у любого поставщика медицинских услуг для индейцев (IHCP).
За помощью обращайтесь:
-
План медицинского страхования Medi-Cal участника или
-
Омбудсмен Medi-Cal
-
Телефон: (888) 452-8609 (Звонок бесплатный.)
-
Телетайп: 711 для ретрансляции по штату Калифорния
-
Отправить по электронной почте: MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov
У участника есть неиндийский поставщик медицинских услуг
Члены AI/AN, получающие медицинскую помощь от поставщика, который не является поставщиком медицинских услуг в Индии, могут рассчитывать на непрерывность оказания медицинской помощи , оставаясь у того же поставщика. Если им требуется помощь в обеспечении непрерывности лечения, им следует обратиться в свой план медицинского страхования Medi-Cal.
Отказ от управляемого медицинского обслуживания
-
В некоторых округах члены AI/AN могут отказаться от управляемой медицинской помощи.
-
В округах, где участник не может отказаться от участия, он все равно имеет право на прием к индейскому поставщику медицинских услуг (IHCP), даже если он не является участником плана.
Для получения дополнительной информации:
Где поставщики услуг Medi-Cal могут получить дополнительную информацию и поддержку?
Где участники Medi-Cal могут получить дополнительную информацию и поддержку?
* Политика непрерывности ухода применяется только к членам, проживающим в ICF/DD, которые находятся на управляемом уходе по состоянию на декабрь 31, 2023. Более подробную информацию см. в Руководстве по политике перехода на план управляемого медицинского обслуживания .
