Dữ liệu gặp gỡ là gì?
Dữ liệu gặp gỡ được gửi trên giao dịch EDI X12 837. Dữ liệu gặp phải thể hiện dữ liệu khiếu nại đã được xử lý và thanh toán. Dữ liệu tiếp xúc được sử dụng trong mô hình Chăm sóc y tế, nha khoa và hành vi.
Khi nào báo cáo EDQ sẽ được cập nhật để loại trừ dữ liệu Rx?
Dữ liệu Rx sẽ bị loại trừ trong phiên bản tiếp theo của QMED, dự kiến cập nhật trước cuối năm.
Như chúng ta đã biết, Dữ liệu Encounter yêu cầu mã quốc gia để thanh toán khiếu nại. Trên trang web của DHCS, chúng ta có thể thấy thông báo về việc chuyển đổi mã địa phương sang mã quốc gia tuân thủ HIPAA, nhưng bạn nghĩ khi nào dự án này sẽ bắt đầu? Chúng tôi thấy có thông báo bắt đầu LTC vào năm 2023, nhưng không có ngày cụ thể? Chúng tôi rất trân trọng bất kỳ thông tin chi tiết nào về mốc thời gian cho dự án này.
Thông báo và hướng dẫn này dành cho đối tượng là Nhà cung cấp dịch vụ trả phí gửi yêu cầu thanh toán trực tiếp tới DHCS. DHCS đang có kế hoạch làm rõ hướng dẫn có trên trang web Medi-Cal, nhưng cần nhấn mạnh rằng các nhà cung cấp gửi yêu cầu bồi thường tới các Kế hoạch chăm sóc được quản lý phải sử dụng Bộ luật quốc gia tuân thủ HIPAA trong mọi trường hợp. Các nhà cung cấp gửi khiếu nại tới MCP PHẢI LUÔN sử dụng Bộ luật quốc gia tuân thủ HIPAA.
Mẫu FFS LTC cũ (LTC-25) sắp không còn được sử dụng nữa. Những thay đổi mới sẽ được triển khai vào giữa năm 2023 nhưng ngày "áp dụng" mã 837 và mã quốc gia vẫn chưa được xác định do những lo ngại về giáo dục và đào tạo liên quan đến cộng đồng nhà cung cấp hiện tại. Ngày dự kiến diễn ra là tháng 10 năm 2023.
Bạn định nghĩa thế nào là những cuộc gặp gỡ trùng lặp?
Các cuộc gặp gỡ được đánh giá để tìm ra sự trùng lặp ở cấp độ dịch vụ. Nếu phát hiện một dòng dịch vụ trùng lặp với dòng dịch vụ đã gửi trước đó, toàn bộ cuộc gặp sẽ bị từ chối.
Bạn có thể cho ví dụ về bản sao không?
Dòng dịch vụ/cuộc gặp gỡ trùng lặp biểu thị cùng một sự kiện như cuộc gặp gỡ đã gửi trước đó. Hệ thống gặp gỡ PACE có logic trùng lặp, xem xét một số phần tử dữ liệu để xác định xem một cuộc gặp gỡ đã được gửi trước đó hay chưa. Nếu các phần tử dữ liệu khớp với lần gặp trước đó, dữ liệu đó sẽ bị từ chối vì trùng lặp. Mục 3.8 của Hướng dẫn đồng hành về dữ liệu cuộc gặp gỡ của DHCS cung cấp thông tin chi tiết về các cuộc gặp gỡ trùng lặp. Bạn có thể tải xuống Hướng dẫn đồng hành từ Trung tâm tài liệu DHCS. Để được phép truy cập vào Trung tâm tài liệu, vui lòng gửi yêu cầu tới
Trao đổi dữ liệu@dhcs.ca.gov .
Thông tin này có áp dụng cho tất cả các loại khiếu nại, cụ thể là khiếu nại về Sức khỏe Hành vi không?
Vì các khiếu nại BH được xử lý theo hệ thống Short Doyle nên logic được thảo luận ở đây hiện không áp dụng cho các khiếu nại BH. Các Hướng dẫn đồng hành được đăng trong các thư mục BHIS là tài liệu tham khảo liên quan đến khiếu nại BH.
Các khiếu nại không thuộc BH và không thuộc hiệu thuốc cùng dữ liệu khám bệnh được gửi tới PACE dưới dạng tệp dữ liệu khám bệnh. Thông tin về các cuộc gặp gỡ trùng lặp liên quan trực tiếp đến những khiếu nại và cuộc gặp gỡ này.
Nếu chúng tôi có thắc mắc về các tình huống cụ thể và/hoặc
ví dụ, ai là người tốt nhất để liên hệ?
Vui lòng gửi email đến Đơn vị báo cáo chất lượng dữ liệu
MMCDEncounterData@dhcs.ca.gov
Bạn có thể cung cấp danh sách các mã quy trình rất có thể trùng lặp, ví dụ, khi một quy trình được áp dụng riêng cho từng mắt, tai, v.v. không?
Chúng tôi không thể cung cấp danh sách mã theo yêu cầu. Tuy nhiên, khi một cuộc gặp gỡ sử dụng cùng một loại thủ tục trong nhiều dịch vụ, có thể tránh trùng lặp bằng cách sử dụng các trình sửa đổi thủ tục, chẳng hạn như 59, 76 và 77. Nhưng khi thêm các trình sửa đổi vào cuộc gặp gỡ, điều này báo hiệu cho hệ thống PACE bỏ qua logic trùng lặp và coi dòng gặp gỡ/dịch vụ là một sự kiện duy nhất chứ không phải là bản sao của cuộc gặp gỡ trước đó. Xem Mục 3.8 của Hướng dẫn đồng hành DHCS
Đã có bất kỳ cuộc thảo luận nào về việc KHÔNG tính các giao dịch vô hiệu vào các biện pháp kịp thời chưa?
Không, chúng tôi chưa có cuộc thảo luận đó. Chúng ta cần những khoảng trống để đảm bảo các cuộc gặp gỡ đang được hoàn thành. Sẽ đưa ra các cuộc thảo luận để cân nhắc về ưu và nhược điểm. Sẽ cung cấp thông tin cập nhật sau khi cuộc thảo luận đó đã được thực hiện.
Nếu chúng tôi phải gửi người thay thế và người vô hiệu, DHCS có thể xem xét xử phạt các kế hoạch về thời gian cho một trong những lần gặp đó thay vì cả hai không?
QMED DRMT.001 ghi điểm Kế hoạch về thời gian xử lý giữa thời điểm cuộc gặp ban đầu bị từ chối và thời điểm thay thế/hủy bỏ được chấp nhận. Nếu bạn phải gửi bản thay thế và hủy, QMED sẽ chấm điểm cho bạn dựa trên bản đầu tiên được chấp nhận. Chỉ cần bạn nộp bài đúng hạn thì QMED sẽ không hạ điểm của bạn. Xem QMED v1.1, Mục 4.1 DRMT.001 để biết chi tiết về thời gian xử lý các cuộc gặp bị từ chối.
Các kế hoạch được yêu cầu nộp khối lượng lớn các cuộc khám thay thế liên quan đến việc điều chỉnh Mục tiêu Tăng Tỷ lệ vào cuối năm nay. Liệu DHCS có xem xét miễn hình phạt về thời gian đối với những lần thay thế này không?
Chúng tôi sẽ thảo luận với ban quản lý và nhóm PACE để xác định phải làm gì về vấn đề đó. Tôi không tin điều đó nhưng sẽ xác minh với ban quản lý.
Thuật toán loại trừ các cuộc gặp thay thế không phải là một phần của QMED v2 sao?
Chúng tôi sẽ thông báo cho tất cả các bạn khi QMED 2.0 được hoàn thiện.
DHCS có thể chia sẻ tài liệu/ấn phẩm liên quan đến quyền riêng tư dữ liệu và offshoring không. Liên kết được cung cấp không đưa bạn trực tiếp đến luận/hướng dẫn/ấn phẩm.
Liên kết sẽ được chia sẻ từ người quản lý liên hệ của bạn.
Có lĩnh vực nào có cơ hội lớn nhất để cải thiện chất lượng dữ liệu cho các cuộc gặp gỡ không? Một trường dữ liệu hoặc loại lỗi cụ thể?
Hiện chúng tôi đang tiến hành phân tích các lĩnh vực có cơ hội để cải thiện chất lượng dữ liệu. Cần phối hợp và trao đổi nhiều hơn với các kế hoạch sắp tới.
Các cuộc gặp gỡ giao thông có cần thiết cho PACE không?
Có, các kế hoạch của PACE là gửi dữ liệu gặp gỡ bất cứ lúc nào họ cung cấp bất kỳ dịch vụ nào cho bất kỳ người tham gia nào.
Một điều cần cân nhắc đối với các chương trình PACE, về mặt thành viên kép PACE, chúng tôi hiện đang làm việc để gửi đầy đủ tất cả các cuộc gặp gỡ về tất cả các khía cạnh chăm sóc, y tế, nha khoa, chuyên gia, trung tâm ban ngày, ngành IDT, vận chuyển, v.v. cho cả CMS và DHCS. Chúng tôi đang tiếp cận việc sao chép hoàn toàn báo cáo dữ liệu gặp gỡ cho cả thực thể CMS và DHCS. Có kế hoạch nào để giảm thiểu sự trùng lặp của báo cáo dữ liệu gặp gỡ cho các thành viên kép đó không?
Vấn đề này sẽ được xem xét như một phần của Dự án cải thiện dữ liệu gặp gỡ.
Các Kế hoạch có bắt buộc phải gửi những cuộc gặp gỡ bị từ chối trong hồ sơ của mình không?
a) Để làm rõ – thuật ngữ “ từ chối "khiếu nại/gặp gỡ" đề cập đến các khiếu nại đã được nhà cung cấp gửi đến kế hoạch nhưng đã bị từ chối
sự chi trả hoặc
sự chấp nhận theo kế hoạch.
b) Đối với các cuộc gặp gỡ được Kế hoạch đệ trình nhưng bị DHCS từ chối, vui lòng tham khảo Hướng dẫn bổ sung DHCS-PACES 837I, 837D và 837P, đặc biệt là Mục 3.4. Những hướng dẫn này chứa các hướng dẫn để gửi các tập tin gặp gỡ, bao gồm sự khác biệt giữa
từ chối ,
vật bị loại bỏ , Và
được chấp nhận cuộc gặp gỡ.
Từ chối
các cuộc gặp gỡ phải được sửa chữa và gửi lại cho hệ thống PACES của DHCS.
Biện pháp nào sẽ được sử dụng cho số tiền đã thanh toán? Một số người nộp đơn miễn cưỡng chia sẻ số tiền đã trả, MCP có thể yêu cầu điều này không?
Các kế hoạch có vốn hóa (Loại hợp đồng = 5) phải gửi thông tin cần thiết như được nêu trong Hướng dẫn đồng hành gặp gỡ, cụ thể là Phần 3.18 - 3.29. Là người trả tiền Medicaid, DHCS được ủy quyền yêu cầu nộp số tiền đã thanh toán cho bất kỳ dịch vụ Medicaid nào được cung cấp, cho dù thông qua Capitation hoặc thanh toán trực tiếp cho các nhà cung cấp hợp đồng bằng Chương trình Chăm sóc được Quản lý.
Một nhà cung cấp có thể có nhiều loại nhà cung cấp không? DHCS có giám sát từng loại nhà cung cấp riêng lẻ không?
Có, một nhà cung cấp duy nhất có thể có nhiều loại nhà cung cấp. Để làm rõ, DHCS phân biệt giữa Loại 1 (nhà cung cấp kết xuất riêng lẻ) và Loại 2 (nhà cung cấp tổ chức).
Có nguồn tài nguyên hoặc tài liệu đào tạo nào có mục tiêu cụ thể để nâng cao chất lượng bài nộp không?
Có, có một số nguồn có sẵn để Gửi dữ liệu Encounter:
Hướng dẫn sử dụng hoặc Câu hỏi thường gặp có thể được tạo cho mã địa phương và các yêu cầu của tiểu bang/liên bang không?
Hướng dẫn thanh toán Medi-Cal hiện tại, được phát triển cho hệ thống thanh toán yêu cầu bồi thường FFS cũ hơn, bao gồm các hướng dẫn gửi mã địa phương. Tuy nhiên, chương trình Chăm sóc được quản lý của DHCS không khuyến khích sử dụng mã địa phương trong việc nộp yêu cầu bồi thường. DHCS đã cung cấp một lối đi qua đường cho MCP để lập bản đồ mã địa phương với các mã tuân thủ HIPAA quốc gia để xử lý dữ liệu cuộc chạm trán. DHCS cũng đang làm việc để cung cấp hướng dẫn cụ thể hơn để giúp các nhà cung cấp chuyển đổi sang mã quốc gia.
Tại sao các yêu cầu bị từ chối không thể được chấp nhận thông qua các cuộc gặp gỡ và chúng có tạo ra các bản sao không?
DHCS đang làm việc để giải quyết những thách thức liên quan đến việc thu thập các khiếu nại bị từ chối. Các đối tác thương mại sẽ được yêu cầu chia sẻ cả tệp yêu cầu/gặp gỡ đã được gửi ban đầu nhưng sau đó bị từ chối và bất kỳ tệp phản hồi nào do kế hoạch ban hành.
DHCS sẽ yêu cầu một trường mới về khiếu nại để xác định yêu cầu bồi thường bị từ chối hoặc 0 yêu cầu trả tiền không?
DHCS nhận ra những thách thức liên quan đến việc gửi khiếu nại bị từ chối cho một hệ thống xét xử. Mặc dù chưa có quyết định cuối cùng nào được đưa ra, DHCS đang thiết kế một phương pháp để gửi yêu cầu bị từ chối cho PACES. Phương pháp này sẽ xem xét các khiếu nại đã được xét xử trước khi nộp cho DHCS.
DHCS có thể làm rõ sự khác biệt giữa các hướng dẫn trong Hướng dẫn thanh toán Medi-Cal và Hướng dẫn đồng hành dữ liệu gặp gỡ không?
Đối với các cuộc gặp gỡ có vốn chăm sóc được quản lý, các kế hoạch và nhà cung cấp nên tham khảo Hướng dẫn đồng hành PACES 837. Hướng dẫn thanh toán Medi-Cal dành cho hệ thống thanh toán yêu cầu bồi thường Phí cho Dịch vụ (FFS) và không áp dụng cho các trường hợp nộp đơn. Các nhà cung cấp hợp đồng với gói phải dựa vào Hướng dẫn đồng hành dữ liệu gặp gỡ của DHCS-PACES 837, chứ không phải Hướng dẫn thanh toán Medi-Cal, khi chuẩn bị yêu cầu bồi thường và các cuộc gặp gỡ để nộp.
Hướng dẫn đồng hành có thể cung cấp hướng dẫn bổ sung về các khiếu nại của tổ chức, chẳng hạn như loại hóa đơn và ngày giải ngũ không?
DHCS đang làm việc để cập nhật Hướng dẫn đồng hành để bao gồm mã hóa cụ thể hơn và các tài liệu khác, chẳng hạn như mã doanh thu, loại mã hóa đơn và mã hóa LTC/PACE cụ thể. Những cập nhật này sẽ được đăng lên Trung tâm Tài liệu DHCS và sau đó trên trang web DHCS.
Liên quan đến Bộ luật địa phương và Bộ luật doanh thu,
MCP được khuyến cáo sử dụng mã quốc gia, nhưng biểu phí Medi-Cal vẫn liệt kê mã địa phương. Đã có tiến triển gì?
Các kế hoạch nên sử dụng mã doanh thu thay cho mã địa phương. Nếu một mã doanh thu được liệt kê trong MCP Local Code Crosswalk, điều đó có nghĩa là không có mã thủ tục nào có thể được ánh xạ vào mã địa phương. Để biết thêm thông tin về quá trình chuyển đổi mã địa phương sang mã quốc gia, vui lòng tham khảo các tài liệu sau:
Có các loại dịch vụ cụ thể
hoặc gặp phải mối quan tâm về khối lượng không? Có một mối lo ngại xung quanh số lần gặp gỡ được gửi với Mã Loại Hợp đồng = 09 hoặc khác (2 triệu cuộc gặp gỡ cho tháng 5 năm 2025). Khuyến cáo rằng các Gói Vốn không nên gửi các cuộc gặp gỡ cho DHCS PACES với Mã Loại Hợp đồng = 09. Vào tháng 4 năm 2025 và tháng 5 năm 2025, người ta phát hiện hơn 2 triệu cuộc chạm trán đã được đệ trình với loại hợp đồng này.
Cách sử dụng đúng Mã loại hợp đồng 09 là gì?
Trong định dạng ASC X12N 837, mã Loại hợp đồng được sử dụng trong phân khúc CN1 để xác định loại hợp đồng mà theo đó các dịch vụ đang được cung cấp. Vui lòng tham khảo Phần 3.18 trong Hướng dẫn đồng hành - Thông tin thanh toán để biết các mã loại hợp đồng phổ biến.
Người gửi dữ liệu được yêu cầu cung cấp thông tin thanh toán thực tế bằng cách sử dụng cấu trúc đã thiết lập trong 837P. Kiểu sắp xếp được sử dụng để thanh toán cuộc gặp gỡ phải được mô tả trong phân đoạn CN1 trong vòng lặp 2300 - Mã loại hợp đồng CN101. Khi cuộc gặp gỡ đã được thanh toán trên cơ sở phí dịch vụ, CN102 sẽ được điền vào số tiền đã thanh toán. DHCS yêu cầu cung cấp 2300 CN1 và yêu cầu bao gồm phân đoạn 2400 CN1. Bất kỳ khoản thanh toán nào được thực hiện cho các hãng bảo hiểm y tế khác phải được bao gồm trong sự phối hợp có liên quan của các phân khúc phúc lợi.
- Mã địa phương có được phép sử dụng khi mã hợp đồng là 05 không?
Không được phép sử dụng mã địa phương trong các hồ sơ gửi từ Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP), bất kể loại hợp đồng nào. Mọi giao dịch MCP phải tuân thủ các yêu cầu giao dịch 837 và chỉ sử dụng mã quốc gia.
Mã địa phương được áp dụng cho các Nhà cung cấp chỉ cung cấp dịch vụ theo Phí và không nằm trong mạng lưới của Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý. Các nhà cung cấp đã đăng ký với MCP phải gửi mã quốc gia cho chương trình.
Sẽ có dự thảo giai đoạn xem xét All Plan Letter (APL) cho các kế hoạch không?
Dự thảo giai đoạn xem xét APL được lên kế hoạch vào tháng 9 năm 2025.
Nên liên hệ với ai nếu bị từ chối trùng lặp liên quan đến PACE?
Đối với mã lỗi xác thực được tạo trong Tệp phản hồi xác thực, vui lòng liên hệ DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov
Đối với các câu hỏi cụ thể về PACE, hãy liên hệ với người quản lý hợp đồng DHCS của bạn hoặc PACECompliance@dhcs.ca.gov
Chúng tôi đang nhận được mã địa phương mà DHCS đã tuyên bố là được phép. Tuy nhiên, nếu chúng tôi gửi mã địa phương tới DHCS, họ sẽ từ chối.
DHCS PACES là hệ thống sau khi xét xử, khác với CA-MMIS (thu phí theo dịch vụ) trong đó Nhà cung cấp gửi yêu cầu bồi thường đến CA-MMIS để được Nhà nước hoàn trả. Mã địa phương chỉ áp dụng cho các yêu cầu bồi thường FFS thông qua hệ thống CA-MMIS. Chúng tôi đánh giá cao phản hồi và sẽ giải quyết trong hội thảo trực tuyến riêng.
Xin lưu ý: các nhà cung cấp dịch vụ tính phí chỉ có thể gửi mã địa phương tới CA-MMIS. Bất kỳ Nhà cung cấp nào gửi yêu cầu bồi thường khám bệnh đến Kế hoạch chăm sóc được quản lý với mã địa phương phải từ chối yêu cầu bồi thường khám bệnh đó và yêu cầu Nhà cung cấp gửi yêu cầu bồi thường khám bệnh bằng cách sử dụng mã quốc gia để Kế hoạch chăm sóc được quản lý xem xét. DHCS đã triển khai các thỏa thuận theo đầu người với các kế hoạch nhằm đảm bảo các Kế hoạch chăm sóc được quản lý sẽ thu thập hồ sơ khám bệnh theo yêu cầu giao dịch 837 X12.
Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào khác liên quan đến các quy định địa phương, vui lòng liên hệ DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov
Thông tin và tài nguyên bổ sung
Trung tâm tài liệu DHCS (DDC): Có sẵn các hướng dẫn bổ sung và tài liệu tham khảo cho Hệ thống khiếu nại và xử lý sau khi xét xử (PACES), Hệ thống quản lý thanh toán theo đầu người (CAPMAN), Dữ liệu chương trình chăm sóc được quản lý (MCPD) và Phân công nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCPA).
MỘT yêu cầu truy cập cho DDC có thể được gửi tới dataexchange@dhcs.ca.gov
PACES xử lý 837 và 274 tệp. CAPMAN bao gồm các tệp 820 và 834. Hướng dẫn JSON của MCPD và PCPA được lưu trữ trong các thư mục chuyên dụng trong DDC.
Đối với các chương trình trả theo đầu người, Mã Loại Hợp đồng hợp lệ trong CN101 là 01, 02, 03, 04 hoặc 06, thể hiện số tiền mà chương trình đã thanh toán theo hợp đồng với Medi-Cal. Số tiền này tương ứng với giá trị AMT*D cho người thanh toán được chỉ định bằng SBR09 = “MC”. Mã Loại Hợp đồng 09 (Khác) sẽ không được sử dụng cho các thỏa thuận trả theo đầu người.
Có một mốc thời gian dự kiến cho các giai đoạn không?
Vui lòng tham khảo các bài thuyết trình hội thảo trên web trước đây liên quan đến Nỗ lực Cải thiện Chất lượng Dữ liệu Encounter. Việc kết hợp các Tổ chức PACE có thể sẽ không sớm hơn năm 2027.
Để kịp thời, nếu một bản ghi ban đầu được chấp nhận sau đó bị vô hiệu trong cùng quý, liệu bản ghi ban đầu có được đưa vào như một phần của tính toán kịp thời không?
Không, thời gian trễ gửi sẽ chỉ bao gồm các cuộc gặp gỡ ban đầu trong vòng 2300, CLM05-3, Mã tần suất yêu cầu là 1 (lần gửi ban đầu) và cuộc gặp gỡ được chấp nhận. Những tình huống như trên, cuộc gặp gỡ sẽ không phải là một bản gốc mà sẽ được biểu thị là một khoảng trống. Vui lòng tham khảo Phần 2.4, 3.3 và Phụ lục B trong Hướng dẫn Đồng hành DHCS cho 837 loại giao dịch I/P/D trong Trung tâm Tài liệu DHCS.
Có tài liệu nhà cung cấp cơ hội nào cho Medi-Cal có thể được cập nhật để phù hợp với các yêu cầu về tính kịp thời mới không? Báo cáo hiện tại trong hướng dẫn sử dụng: Thời hạn cho khiếu nại Giới hạn thanh toán sáu tháng: “Các khiếu nại Medi-Cal gốc (hoặc ban đầu) phải được Medi-Cal nhận được trong vòng sáu tháng sau tháng mà dịch vụ được cung cấp."
Điều này đề cập đến Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp FFS. Tài nguyên này không nên là nguồn cho các Kế hoạch Chăm sóc Được Quản lý Y tế với các sắp xếp có vốn.
Khi nào Hướng dẫn Kỹ thuật QMED 2.0 sẽ được chia sẻ với các kế hoạch?
Nhắm mục tiêu 2026
Tại sao một số tiểu bang được gắn thẻ là 1 và những tiểu bang khác là 2?
Ảnh chụp màn hình này là từ kết quả CMS OBA. Vui lòng truy cập https://www.medicaid.gov/medicaid/data-systems/macbis/transformed-medicaid-statistical-information-system-t-msis để biết nguồn gốc của ảnh chụp màn hình.
Trên trang web này, 1 biểu thị các ưu tiên Đánh giá Dựa trên Kết quả Quan trọng (OBA) và 2 biểu thị Ưu tiên Cao.
Vui lòng truy cập https://www.medicaid.gov/state-overviews/scorecard/measure/T-MSIS-Data-Quality-Outcomes-Based-Assessment?measure=FS.11& MeasureView=State & stratification=534 & DataView=PointInTime & chart=map & TimePeriods=%5B% 222024% 22% 5D để biết thông tin chi tiết về phân tích.
Không phải tất cả các nhà cung cấp đều được ký hợp đồng, vậy làm thế nào để chúng tôi buộc họ nộp đơn kịp thời hơn?
Từ góc độ Chi nhánh Chất lượng Dữ liệu, tất cả các Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý Y tế với sự sắp xếp có vốn nên có Nhà cung cấp đăng ký chỉ xem các thành viên Medi-Cal. Hợp đồng Cơ sở Kế hoạch Chăm sóc Quản lý 2024 (https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Documents/2024-Managed-Care-Boilerplate-Contract.pdf) liệt kê các yêu cầu cụ thể Các Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý cần đảm bảo trong chính sách và thủ tục của họ rằng Nhà cung cấp và các bên ký hợp đồng ở hạ nguồn khác có các yêu cầu cụ thể của DHCS trong các hợp đồng này (Phụ lục A, Phụ lục III; Phần 2.1.2; Phần 2.1.4;Phụ lục J).
Giao dịch FFS Medi-Cal có được gửi đến CMS không? Nếu vậy, các yêu cầu này có áp dụng trên toàn diện không?
Phí cho các Nhà cung cấp Dịch vụ Medi-Cal đăng ký vào PAVE được hoàn trả khác với các Nhà cung cấp đăng ký vào Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý Y tế như một phần của mạng lưới các nhà cung cấp của họ.
- Các nhà cung cấp FFS nộp đơn khiếu nại trực tiếp cho CA-MMIS phản ánh các cuộc gặp gỡ đối với các thành viên KHÔNG phải là thành viên của Chương trình Chăm sóc được Quản lý Y tế. Các nhà cung cấp này nhận được khoản bồi hoàn từ Văn phòng Kiểm soát viên Tiểu bang CA
- Các nhà cung cấp đã đăng ký vào mạng lưới của Chương trình Chăm sóc được Quản lý Y tế và được liệt kê là Nhà cung cấp đang hoạt động trong hồ sơ Nhà cung cấp Mạng 274 của họ sẽ được hoàn trả từ Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý Y tế (tùy thuộc vào Loại Hợp đồng mà Chương trình Chăm sóc Quản lý có với Nhà cung cấp) cho các dịch vụ được cung cấp cho người thụ hưởng thành viên Medi-Cal. Đây cũng là các kế hoạch chăm sóc được quản lý có vốn hóa, những người nhận được khoản thanh toán vốn hóa từ DHCS dựa trên tỷ lệ được xác định trước.
- Vui lòng tham khảo các bài thuyết trình hội thảo trên web trước đây để biết chi tiết: Tháng Hai, Tháng Sáu, Tháng Tám và Tháng Chín 2025.
Làm thế nào để chúng tôi khắc phục sự cố Mã địa phương?
Vui lòng tham khảo các APL bên dưới liên quan đến câu hỏi này. Kể từ năm 2015, Mã địa phương không được chấp nhận bởi Hệ thống Yêu cầu bồi thường và gặp gỡ sau khi được DHCS chấp nhận vì DHCS đã áp dụng định dạng Giao dịch Tiêu chuẩn Quốc gia theo hướng dẫn từ CMS. Vui lòng ghé thăm https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Pages/MgdCareAPLPLSubjectListing.aspx để biết danh sách tất cả các DHCS All Plan Letters (APL) theo chủ đề.
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-009.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-020.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-019.pdf
- https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/burden-reduction/administrative-simplification/hipaa/adopted-standards-operating-rules
Bạn có thể làm rõ các loại cuộc gặp gỡ không thể sửa chữa được không?
Vui lòng xem lại bài thuyết trình hội thảo trên web https://www.dhcs.ca.gov/dataandstats/Documents/August-2025-Webinar-Presentation.pdf.
Trung tâm Tài liệu DHCS có các tài nguyên Kế hoạch dự kiến sẽ sử dụng, chẳng hạn như Hướng dẫn đồng hành 837 thông báo chi tiết về các cuộc gặp gỡ không thể sửa chữa. Các tài liệu cụ thể được tham khảo bao gồm
- “Phụ lục - Thông báo lỗi tùy chỉnh PACES v1.9 ",
- “Hướng dẫn đồng hành PACES gặp gỡ chuyên nghiệp MMC-837P-v3.7 - Phụ lục B ",
- “MMC-837i-Hướng dẫn đồng hành PACES Encounter của tổ chức v3.9 - Phụ lục B ", và
- “MMC-837D-Dental Encounter PACES Hướng dẫn đồng hành v2.3 - Phụ lục B "
