Chương trình Phục hồi Sai sót Y tế
Về chúng tôi
Department of Health Care Services (DHCS) Chương trình Phục hồi sau Sai sót Y khoa tìm cách hoàn trả cho các dịch vụ mà Medi-Cal đã thanh toán thay mặt cho những người thụ hưởng có liên quan đến các hành động của bên thứ ba, chẳng hạn như sai sót y khoa và nha khoa, chấn thương khi sinh, ngược đãi người già và tử vong oan uổng. Khi người thụ hưởng Medi-Cal nhận được khoản giải quyết, phán quyết hoặc giải thưởng từ bên thứ ba có trách nhiệm bồi thường cho những thương tích mà họ phải chịu, Chương trình Phục hồi do Sai sót Y khoa được luật liên bang và tiểu bang yêu cầu phải thu hồi tiền cho bất kỳ dịch vụ liên quan nào do Medi-Cal chi trả.
Đối với các khiếu nại liên quan đến thương tích cá nhân, kiện tụng tập thể hoặc bồi thường của người lao động, hãy sử dụng các liên kết bên dưới tới đơn vị phục hồi thích hợp.
Quy trình thế chấp
Người thụ hưởng Medi-Cal hoặc người đại diện cá nhân được pháp luật yêu cầu phải báo cáo hành động hoặc khiếu nại bằng văn bản cho DHCS theo Mục 14124.70 trở đi của Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng (W&I). Thông báo phải được gửi
trực tuyến hoặc qua thư trong vòng 30 ngày kể từ ngày nộp đơn kiện hoặc khiếu nại và PHẢI bao gồm các nội dung sau theo Mục 14124.73(c) của Bộ luật W&I:
(1) Ngày người thụ hưởng Medi-Cal bị thương,
(2) số nhận dạng Medi-Cal của người thụ hưởng Medi-Cal,
(3) thông tin liên lạc của bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm,
(4) thông tin liên lạc của người quản lý khiếu nại bao gồm số khiếu nại của họ và
(5) thông tin liên lạc của bất kỳ luật sư bào chữa nào đại diện cho bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm.
Vui lòng cho DHCS 30 ngày để gửi thư xác nhận đã nhận được thông báo.
Tổng quan về Quyền lưu giữ của DHCS: Sai sót y khoa
-
Chấn thương được báo cáo cho DHCS
Theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng 14124.73, bên bị thương phải thông báo cho DHCS trong vòng 30 ngày kể từ ngày nộp đơn khiếu nại hoặc hành động. Thông báo phải bao gồm ngày bị thương, số nhận dạng người thụ hưởng Medi-Cal và tên cùng thông tin liên lạc của bên thứ ba phải chịu trách nhiệm. Thông báo phải được báo cáo qua Biểu mẫu trực tuyến hoặc gửi qua email đến TMU@dhcs.ca.gov.
-
DHCS kiểm tra để xác định xem bên bị thương có phải là người thụ hưởng Medi-Cal hay không
Nếu người bị thương không phải là người thụ hưởng Medi-Cal, DHCS sẽ thông báo cho bên nộp đơn.
-
Nếu bên bị thương là người thụ hưởng Medi-Cal, một vụ kiện về Sai sót y khoa sẽ được tạo ra
Đại diện của DHCS sẽ liên hệ với luật sư, công ty bảo hiểm hoặc người thụ hưởng để yêu cầu cung cấp tài liệu liên quan đến sự kiện thương tích. Theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng 14124.71, DHCS có quyền khẳng định quyền thế chấp đối với bất kỳ quyết định giải quyết, phán quyết hoặc giải thưởng nào có được từ bên thứ ba có trách nhiệm.
-
Ngày điều trị cuối cùng (FDOT) hay Ngày giải quyết (SD) có sẵn không?
FDOT và/hoặc SD cho phép DHCS xác định các dịch vụ có thể được quy cho bên thứ ba chịu trách nhiệm. Nếu không có FDOT hoặc SD, DHCS không thể hoàn thiện quyền lưu giữ theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng 14124.76.
-
Trước khi yêu cầu dữ liệu thanh toán, DHCS sẽ cho phép ít nhất 120 ngày để FDOT hoặc SD xử lý
Theo mục 14115 của Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng, các nhà cung cấp có tối đa một năm kể từ ngày cung cấp dịch vụ để lập hóa đơn cho Medi-Cal. Các nhà cung cấp thường lập hóa đơn cho Medi-Cal trong vòng bốn tháng kể từ ngày cung cấp dịch vụ. Bằng cách chờ 120 ngày sau FDOT hoặc SD, DHCS sẽ cho các nhà cung cấp thời gian hợp lý để lập hóa đơn cho Medi-Cal.
-
DHCS yêu cầu dữ liệu thanh toán từ Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP)
Dữ liệu có thể được yêu cầu từ nhiều MCP nếu người thụ hưởng tham gia nhiều chương trình trong thời gian điều trị. DHCS không lưu trữ dữ liệu thanh toán MCP tại chỗ và không kiểm soát thời gian phản hồi của MCP. Thông thường, MCP sẽ phản hồi yêu cầu cung cấp hồ sơ của DHCS trong vòng 120 ngày, nhưng có thể cần thêm thời gian. Có thể cần phải đặt hồ sơ từ nhiều Hiệp hội Bác sĩ Độc lập (IPA).
-
Khi dữ liệu thanh toán đến, DHCS sẽ xem xét và tạo quyền thế chấp, nếu có thể
Theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng 14124.71, DHCS được phép thu hồi giá trị hợp lý của các khoản phúc lợi được cung cấp thay mặt cho người thụ hưởng.
-
DHCS sẽ gửi thư "giữ thế chấp" hoặc "không giữ thế chấp" cho các bên thích hợp
Theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng 14124.75, DHCS giữ lại quyền hoàn trả giá trị hợp lý của các phúc lợi được cung cấp cho đến khi đạt được tất cả các giải quyết liên quan đến khiếu nại hoặc hành động ban đầu.
Khi người thụ hưởng đã hoàn tất quá trình điều trị hoặc đã giải quyết xong, DHCS sẽ yêu cầu và xem xét hồ sơ thanh toán để thiết lập “quyền lưu giữ” hoặc danh sách các dịch vụ liên quan đến thương tích cần thu hồi. Sử dụng
Biểu mẫu trực tuyến để thông báo cho DHCS khi quá trình điều trị kết thúc hoặc khi đã giải quyết xong. DHCS có quyền khôi phục cho đến ngày giải quyết hoặc giải quyết toàn bộ mọi hành động liên quan đến thương tích, theo Mục 14127.785 của Bộ luật W&I. Sau mỗi lần giải quyết, người thụ hưởng hoặc đại diện cá nhân phải thông báo cho DHCS để có thể chuẩn bị lệnh thế chấp cập nhật theo Mục 14124.76 và 14124.79 của Bộ luật W&I. Để biết thêm thông tin về quy trình và khung thời gian lưu giữ, hãy truy cập
Câu hỏi thường gặp của chúng tôi.
Nếu tiền sẽ được chuyển vào Quỹ tín thác nhu cầu đặc biệt, vui lòng truy cập
trang web Quỹ tín thác nhu cầu đặc biệt để biết thêm hướng dẫn về cách thông báo cho Đơn vị quỹ tín thác nhu cầu đặc biệt của DHCS.
Trả tiền thế chấp
Để áp dụng thanh toán vào đúng tài khoản, số tài khoản DHCS phải được đính kèm trong mỗi lần gửi thanh toán. Để thuận tiện cho bạn, có sẵn các tùy chọn thanh toán sau:
- Thanh toán một lần – Lý tưởng cho người thụ hưởng Medi-Cal và các tổ chức có ít yêu cầu bồi thường
- Thanh toán của người dùng đã đăng ký – Lý tưởng cho các tổ chức có nhiều yêu cầu bồi thường và nhiều khoản thanh toán. (Tùy chọn này cho phép người dùng lên lịch thanh toán trước và theo dõi lịch sử thanh toán.)
- Chọn “Đăng ký” để đăng ký làm Người dùng đã đăng ký. Cho phép DHCS (5) ngày làm việc để tạo và xác nhận tài khoản Người dùng đã đăng ký mới của bạn
- Thông tin bổ sung về việc sử dụng EFT.
2. Thanh toán qua séc – Gửi tới:
Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
Bộ phận Trách nhiệm và Phục hồi của Bên thứ ba
Đơn vị Sai sót Y khoa - MS 4720
PO Box 997421
Sacramento, CA 95899-7421
Vui lòng tham chiếu số tài khoản DHCS trên séc và chờ 15 đến 30 ngày làm việc để DHCS nhận và áp dụng khoản thanh toán.
Nếu công ty bảo hiểm phát hành một tấm séc duy nhất có tên bạn và DHCS được liệt kê, vui lòng xem lại hướng dẫn trong mục số 19 trong phần
Câu hỏi thường gặp.
Thông tin liên lạc
- Địa chỉ email: TMU@dhcs.ca.gov
-
Biểu mẫu trực tuyến – thông báo và cập nhật cho DHCS qua phương tiện điện tử!
-
TPLRD - Yêu cầu trực tuyến
- Đơn vị hỗ trợ điện thoại - (916) 445-9891
- Giờ làm việc: Thứ Hai đến Thứ Sáu - 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, đóng cửa từ 12 giờ trưa đến 1 giờ chiều
- Đóng cửa vào cuối tuần và ngày lễ của tiểu bang
- Địa chỉ gửi thư để trao đổi thư từ:
Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
Bộ phận Trách nhiệm và Phục hồi của Bên thứ ba
Đơn vị Sai sót Y khoa - MS 4720
PO Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425