Chương trình Phục hồi Sai sót Y tế
Về chúng tôi
Chương trình phục hồi sơ suất y tế của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) yêu cầu bồi hoàn cho các dịch vụ mà Medi-Cal đã thanh toán thay mặt cho các thành viên của mình có liên quan đến các hành động của bên thứ ba, chẳng hạn như sơ suất y tế và nha khoa, chấn thương khi sinh, lạm dụng người cao tuổi và tử vong sai trái. Khi một thành viên Medi-Cal nhận được giải quyết, phán quyết hoặc phán quyết từ bên thứ ba chịu trách nhiệm như một khoản bồi thường cho thương tích mà họ phát sinh, Chương trình Phục hồi sơ suất Y tế được luật liên bang và Tiểu bang yêu cầu thu hồi tiền cho bất kỳ dịch vụ liên quan nào do Medi-Cal thanh toán.
Đối với các khiếu nại liên quan đến thương tích cá nhân, kiện tụng tập thể hoặc bồi thường của người lao động, hãy sử dụng các liên kết bên dưới tới đơn vị phục hồi thích hợp.
Quy trình thế chấp
Thành viên Medi-Cal hoặc đại diện cá nhân được pháp luật yêu cầu báo cáo một hành động hoặc khiếu nại bằng văn bản cho DHCS theo Bộ luật Phúc lợi và Tổ chức (W & I) Mục 14124.70 và tiếp theo. Thông báo phải được gửi đến
trang web thông báo trường hợp trực tuyến hoặc qua thư trong vòng 30 ngày kể từ khi nộp đơn kiện hoặc khiếu nại, và PHẢI bao gồm những điều sau đây theo Bộ luật W & I 14124.73 (c):
(1) Ngày thành viên Medi-Cal bị thương,
(2) số nhận dạng Medi-Cal của thành viên Medi-Cal,
(3) thông tin liên lạc của bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm,
(4) thông tin liên lạc của người quản lý khiếu nại bao gồm số khiếu nại của họ và
(5) thông tin liên lạc của bất kỳ luật sư bào chữa nào đại diện cho bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm.
Vui lòng cho DHCS 30 ngày để gửi thư xác nhận đã nhận được thông báo.
Tổng quan về Quyền lưu giữ của DHCS: Sai sót y khoa
-
Chấn thương được báo cáo cho DHCS
Theo Bộ luật Phúc lợi và Tổ chức 14124.73, bên bị thương được yêu cầu thông báo cho DHCS trong vòng 30 ngày kể từ khi nộp đơn khiếu n ại hoặc kiện. Thông báo phải bao gồm ngày thương tích, số nhận dạng của thành viên Medi-Cal, tên và thông tin liên lạc của bên thứ ba chịu trách nhiệm. Thông báo phải được báo cáo qua Biểu mẫu trực tuyến.
-
DHCS kiểm tra để xác định xem bên bị thương có phải là thành viên Medi-Cal hay không
Nếu bên bị thương không phải là thành viên Medi-Cal, DHCS sẽ thông báo cho bên nộp đơn.
-
Nếu bên bị thương là thành viên Medi-Cal, một trường hợp sơ suất y tế sẽ được tạo ra
Đại diện của DHCS sẽ liên hệ với luật sư, bảo hiểm hoặc thành viên để yêu cầu tài liệu liên quan đến sự kiện chấn thương. Theo Mã Phúc lợi và Tổ chức 14124.71, DHCS có quyền yêu cầu cầm giữ đối với bất kỳ dàn xếp, phán quyết hoặc phán quyết nào thu được từ bên thứ ba có trách nhiệm.
-
Ngày điều trị cuối cùng (FDOT) hay Ngày giải quyết (SD) có sẵn không?
Một FDOT và/hoặc SD cho phép DHCS xác định các dịch vụ thuộc về bên thứ ba chịu trách nhiệm. Nếu không có FDOT hoặc SD, DHCS không thể hoàn thiện quyền cầm giữ của mình theo Bộ luật Phúc lợi và Tổ chức 14124.76. Nếu FDOT hoặc SD có sẵn, bạn có thể hoàn thành Mẫu Yêu cầu cầm quyền sơ bộ hoặc cuối cùng (xem bên dưới để biết thêm chi tiết).
-
Trước khi yêu cầu dữ liệu thanh toán, DHCS sẽ cho phép ít nhất 120 ngày để FDOT hoặc SD xử lý
Theo mục 14115 của Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng, các nhà cung cấp có tối đa một năm kể từ ngày cung cấp dịch vụ để lập hóa đơn cho Medi-Cal. Các nhà cung cấp thường lập hóa đơn cho Medi-Cal trong vòng bốn tháng kể từ ngày cung cấp dịch vụ. Bằng cách chờ 120 ngày sau FDOT hoặc SD, DHCS sẽ cho các nhà cung cấp thời gian hợp lý để lập hóa đơn cho Medi-Cal.
-
DHCS yêu cầu dữ liệu thanh toán từ Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP)
Dữ liệu có thể được sắp xếp từ nhiều MCP nếu thành viên được đăng ký vào nhiều kế hoạch trong thời gian điều trị. DHCS không lưu trữ dữ liệu thanh toán MCP trong nhà và không kiểm soát thời gian phản hồi của MCP. Thông thường, MCP sẽ trả lời yêu cầu của DHCS về hồ sơ trong vòng 120 ngày, nhưng có thể cần thêm thời gian. Hồ sơ có thể cần phải được đặt hàng từ nhiều Hiệp hội Bác sĩ Độc lập (IPA).
-
Khi dữ liệu thanh toán đến, DHCS sẽ xem xét và tạo quyền thế chấp, nếu có thể
Theo Mã Phúc lợi và Tổ chức 14124.71, DHCS được ủy quyền thu hồi giá trị hợp lý của các lợi ích được cung cấp thay mặt cho thành viên.
-
DHCS sẽ gửi thư "giữ thế chấp" hoặc "không giữ thế chấp" cho các bên thích hợp
Theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng 14124.75, DHCS giữ lại quyền hoàn trả giá trị hợp lý của các phúc lợi được cung cấp cho đến khi đạt được tất cả các giải quyết liên quan đến khiếu nại hoặc hành động ban đầu.
Yêu cầu quyền thế chấp sơ bộ hoặc cuối cùng
Một trường hợp phải được thiết lập với Bộ trước khi có thể nộp yêu cầu cầm giữ, và tất cả các yêu cầu cầm quyền sơ bộ và cuối cùng phải được gửi trực tuyến. Để yêu cầu bảo lãnh sơ bộ hoặc cuối cùng từ Đơn vị sơ suất y tế đối với một trường hợp đã được xác định, hãy nhấp vào liên kết bên dưới. Khi hoàn thành mẫu yêu cầu, bạn sẽ được yêu cầu cung cấp thông tin liên quan đến yêu cầu của bạn và tài liệu hỗ trợ theo yêu cầu.
Mẫu yêu cầu cầm quyền sơ bộ hoặc cuối cùng
Xin lưu ý: Đơn vị sơ suất y tế không còn chấp nhận yêu cầu tạm giữ sơ bộ hoặc cuối cùng qua TMU@dhcs.ca.gov.
Khi thành viên đã hoàn thành việc điều trị hoặc giải quyết đã xảy ra, DHCS sẽ ra lệnh và xem xét hồ sơ thanh toán để thiết lập “cầm cố” hoặc danh sách các dịch vụ liên quan đến thương tích phải thu. Sử dụng
Biểu mẫu trực tuyến để thông báo cho DHCS khi việc điều trị kết thúc hoặc giải quyết đã xảy ra hoặc sử dụng Mẫu Yêu cầu cầm giữ sơ bộ hoặc cuối cùng để yêu cầu cầm giữ. DHCS có quyền thu hồi cho đến ngày giải quyết hoặc giải quyết đầy đủ mọi hành động liên quan đến thương tích, theo Mục 14127.785 của Mã W & I. Sau mỗi lần giải quyết, thành viên hoặc đại diện cá nhân được yêu cầu thông báo cho DHCS để có thể chuẩn bị quyền cầm giữ cập nhật theo Mục 14124.76 và 14124.79 của Mã W & I. Để biết thêm thông tin về quy trình cầm quyền và khung thời gian, hãy truy cập
Các câu hỏi thường gặp .
Nếu tiền sẽ được chuyển vào Quỹ tín thác nhu cầu đặc biệt, vui lòng truy cập trang web Quỹ tín thác nhu cầu đặc biệt để biết thêm hướng dẫn về cách thông báo cho Đơn vị quỹ tín thác nhu cầu đặc biệt của DHCS.
