الرعاية المتكاملة للمستفيدين المؤهلين المزدوجي الأهلية
المستفيدون المؤهلون المزدوجون هم الأشخاص المسجلون في كل من برنامج الرعاية الطبية (Medicare) وبرنامج الرعاية الطبية في كاليفورنيا (Medi-Cal). يُعد برنامج الرعاية الطبية (Medicare) الجهة الرئيسية التي تدفع تكاليف خدمات الرعاية الحادة وما بعد الحادة. يُكمل برنامج Medi-Cal برنامج Medicare من خلال تقديم المساعدة في أقساط Medicare وتقاسم التكاليف، ومن خلال تغطية بعض الخدمات التي لا يغطيها برنامج Medicare، مثل خدمات الدعم والرعاية طويلة الأجل (LTSS). كجزء من برنامج CalAIM، تعمل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) على تبسيط السياسات لتعزيز الرعاية المتكاملة للمستفيدين المؤهلين بشكل مزدوج لبرنامجي Medicare و Medi-Cal.
معلومات التسجيل
خطط ميدي-ميدي
خطط Medi-Medi هي خطط Medicare Advantage التي تجمع بين مزايا Medicare و Medi-Cal وهي متاحة في مقاطعات مختارة في كاليفورنيا. توفر خطط Medi-Medi رعاية صحية متكاملة من خلال خطة تأمين صحي واحدة، وتشمل مزايا إضافية محتملة مثل تغطية طب الأسنان، والسمع، والبصر. تعرف على المزيد حول خطط Medi-Medi.
موارد لتسوية الشكاوى للمستفيدين من برنامج Medicare وMedi-Cal
يوجد في كاليفورنيا مجموعة متنوعة من برامج أمناء المظالم الجاهزة لمساعدة المستفيدين. تتمثل المهام الرئيسية لبرنامج أمين المظالم في مساعدة الأفراد على استكشاف الخيارات المتاحة لحل النزاعات، وإطلاع الجهات المختصة على المشكلات النظامية. تعرف على المزيد حول برامج أمين المظالم.
Medi-Cal “Matching Plan Policy” for Dual Eligible Beneficiaries
لمعالجة تحديات التنسيق بين مختلف الخطط الصحية لمزايا Medicare و Medi-Cal، لدى DHCS سياسة خطة مطابقة Medi-Cal في 17 مقاطعة في عام 2025. في عام 2026، سيتم تطبيق سياسة خطة مطابقة Medi-Cal في جميع المقاطعات. بموجب هذه السياسة، يكون اختيار خطة الرعاية الطبية للمستفيد هو الخطة الرئيسية، وتتبعها خطة Medi-Cal. تعرف على المزيد حول سياسة خطة المطابقة.
الالتحاق بالرعاية المدارة من Medi-Cal على مستوى الولاية للمستفيدين المؤهلين المزدوجي الأهلية
سيتم تسجيل معظم المستفيدين المؤهلين للحصول على مزايا مزدوجة والذين لم يسجلوا بالفعل في برنامج الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal في خطط Medi-Cal الجديدة في عام 2023. توفر خطط Medi-Cal خدمات شاملة وتنسيق الرعاية للمستفيدين المؤهلين المزدوجين، وخاصة فيما يتعلق بالخدمات والدعم طويل الأجل. تعرف على المزيد حول التسجيل في برامج الرعاية الصحية المُدارة.
موارد السياسات
معلومات مزايا الرعاية الطبية للمستفيدين ذوي الأهلية المزدوجة
مثل جميع المستفيدين من برنامج الرعاية الطبية (Medicare)، يمكن للمستفيدين المؤهلين المزدوجين اختيار ما إذا كانوا سيتلقون الرعاية من خلال برنامج الرعاية الطبية الأصلي (Original Medicare)، أو التسجيل في خطة Medicare Advantage (MA)، والتي تسمى أحيانًا "الجزء ج" أو "خطط MA". تغيرت بعض خيارات برنامج Medicare Advantage للمؤهلين المزدوجين في كاليفورنيا اعتبارًا من يناير 1، 2023. تعرف على المزيد حول برنامج الماجستير.
خطط ذوي الاحتياجات الخاصة مزدوجة الأهلية في كاليفورنيا
خطط الاحتياجات الخاصة للمؤهلين المزدوجين (D-SNPs) هي خطط صحية تابعة لبرنامج Medicare Advantage (MA) توفر رعاية متخصصة وتنسيقًا للمستفيدين المؤهلين المزدوجين. تعرف على المزيد حول D-SNPs.
دليل عقد وسياسة برنامج D-SNP
يجب أن يكون لدى جميع برامج D-SNPs في كاليفورنيا عقود موقعة مع إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، وهي وكالة Medicaid الحكومية. كما تحتفظ إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بدليل سياسة D-SNP، مع متطلبات إضافية لـ D-SNPs. تعرف على المزيد حول دليل سياسة D-SNPs.
جودة D-SNP وإعداد تقارير البيانات
تتطلب برامج D-SNPs متطلبات إبلاغ صارمة لكل من برنامج Medicare وبرنامج Medi-Cal. تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بمراقبة برامج الرعاية الصحية الخاصة (D-SNPs) من حيث جودة الرعاية والإنصاف الصحي المقدم للأعضاء في برنامج Medi-Cal من خلال متطلبات الإبلاغ الخاصة بكل ولاية. تعرف على المزيد حول متطلبات الإبلاغ عن D-SNPs.
الرعاية طويلة الأجل المُدارة على مستوى الولاية
تعمل CalAIM على تحويل الرعاية المؤسسية طويلة الأجل إلى رعاية مُدارة على مستوى الولاية لتحسين تنسيق الرعاية، وتبسيط الإدارة، وتوفير تجربة أكثر تكاملاً. تعرف على المزيد حول الرعاية طويلة الأجل.
مرض الزهايمر وأنواع الخرف الأخرى ذات الصلة
تستخدم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مبادرة "الوعي برعاية الخرف" لوضع معيار على مستوى الولاية لتشخيص مرض الزهايمر وأنواع الخرف ذات الصلة. تعرف على المزيد حول مرض الزهايمر وأنواع الخرف الأخرى ذات الصلة.
مجموعات العمل
الخدمات طويلة الأجل المدارة من كالاهان & تدعم مجموعة عمل التكامل المزدوج &
تعتبر مجموعة عمل CalAIM MLTSS and Duals Integration Workgroup مركزًا للتعاون بين أصحاب المصلحة، بما في ذلك خطط التأمين الصحي، ومقدمي الخدمات، والمدافعين، وأصحاب المصلحة الآخرين، ومراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية الأمريكية (CMS).
مواد التوعية
الاسئلة والتعليقات
يمكنكم التواصل مع إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لطرح أي أسئلة أو تعليقات حول الرعاية المتكاملة للمستفيدين المؤهلين المزدوجين على البريد الإلكتروني info@calduals.org.