La principal prioridad de Medi-Cal es garantizar que todos los miembros tengan acceso a atención oportuna y de alta calidad en todo el estado. California está transformando Medi-Cal para garantizar que los miembros puedan acceder a la atención que necesitan para llevar una vida más saludable. A partir de 2024, los planes de salud de Medi-Cal tendrán nuevos requisitos para promover la calidad, el acceso, la responsabilidad, la equidad en la salud y la transparencia.
Todos los MCP de Medi-Cal serán responsables de cubrir los servicios institucionales de LTC en los centros de atención subaguda para adultos y pediátricos.
¿Los cambios en los planes de salud de Medi-Cal afectarán la cobertura de Medi-Cal?
No. La cobertura y los beneficios de Medi-Cal de los miembros permanecerán iguales incluso si su plan de salud de Medi-Cal cambia.
¿Qué deben hacer los miembros de los condados con cambios en el plan de salud?
El plan de salud está cambiando
Si los planes de salud de Medi-Cal están cambiando en su condado, es posible que los miembros deban elegir un nuevo plan de salud de Medi-Cal.
Inscripción automática
En algunos condados, los miembros se inscribirán automáticamente en un plan de salud sin tener que seleccionar uno.
Averigüe si los planes de salud de Medi-Cal para los miembros de su condado cambiarán.
¿Cómo informará Medi-Cal a los miembros sobre estos cambios en los planes de salud?
Condados de MCP Choice (Geographic Managed Care (GMC), Two-Plan y Regionales de Medi-Cal
Alpine, Amador, Calaveras, El Dorado, Fresno, Inyo, Kern, Kings, Los Ángeles, Madera, Mono, Riverside, Sacramento, San Bernardino, San Diego, San Francisco, San Joaquín, Santa Clara, Stanislaus, Tulare y Tuolumne
Si el plan de salud de un miembro va a cambiar:
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Octubre de 2023 – Los miembros que actualmente están inscritos en un Plan de Atención Administrada que saldrá del condado a fines de 2023, recibirán una carta de su plan de salud actual de Medi-Cal para informarles sobre los cambios en el plan de salud.
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Noviembre y diciembre de 2023 : Medi-Cal enviará a los miembros una carta con información adicional sobre:
- Nueva inscripción en el plan de salud
- Opciones adicionales que pueden estar disponibles
Si tienen que elegir un nuevo plan de salud, recibirán un Paquete de Opción para elegir un nuevo Plan de Atención Administrada en su condado. El miembro debe seleccionar un nuevo Plan antes del 22de diciembre de 2023. Si no lo hacen, se les inscribirá automáticamente en un nuevo plan de salud o en el programa de pago por servicio de Medi-Cal (es decir, niños o jóvenes en hogares de crianza). -
Diciembre de 2023 : después de que un miembro seleccione un nuevo plan de salud de Medi-Cal o se inscriba automáticamente en un nuevo plan de salud, se le enviará por correo una carta con información sobre su nuevo plan de salud.
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Enero de 2024 : el nuevo plan de salud del miembro les enviará un paquete de bienvenida.
Plan único o sistema de salud organizado por el condado (COHS)
Alameda, Butte, Colusa, Contra Costa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Lake, Lassen, Marin, Mariposa, Mendocino, Merced, Modoc, Monterey, Napa, Nevada, Orange, Placer, Plumas, San Benito, San Luis Obispo, San Mateo, Santa Bárbara, Santa Cruz, Shasta, Sierra, Siskiyou, Solano, Sonoma, Sutter, Tehama, Trinity, Ventura, Yolo y Yuba
En algunos condados, los miembros se inscribirán automáticamente en un plan de salud sin tener que seleccionar uno.
Si el miembro vive en un condado que está cambiando a un modelo de plan único o en un condado que está cambiando a un modelo de sistema de salud organizado por el condado (COHS), se le inscribirá en el plan COHS, en el plan único o en Kaiser Permanente.
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Octubre de 2023 – Los miembros que actualmente están inscritos en un plan de atención administrada que saldrá del condado a fines de 2023, recibirán una carta de su plan de salud actual de Medi-Cal para informarles sobre el cambio en el plan de salud.
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Noviembre y diciembre de 2023 : los miembros recibirán una carta de Medi-Cal con información adicional sobre:
- Nueva inscripción en el plan de salud
- Opciones adicionales que pueden estar disponibles
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Diciembre de 2023 : los miembros recibirán una carta de Medi-Cal con información sobre su inscripción automática en un nuevo plan de salud o en el pago por servicio (FFS) de Medi-Cal (es decir, niños o miembros jóvenes en hogares de acogida en condados con un solo plan)
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Enero de 2024 : el nuevo plan de salud del miembro les enviará un paquete de bienvenida.
Información sobre la transición para niños y jóvenes en hogares de acogida
¿Pueden mis pacientes seguir viéndome si estoy en su nueva red de planes de salud de Medi-Cal?
Si usted es un proveedor de la red en el plan de salud anterior de su paciente y en su nuevo plan de salud, su paciente puede seguir viéndolo. Trabaje con el nuevo plan y su paciente para confirmar que se le ha asignado como proveedor de atención primaria.
¿Pueden mis pacientes seguir viéndome si no estoy en su nueva red de planes de salud de Medi-Cal?
- Si su paciente lo ha visto en los últimos 12 meses y usted no está en su nueva red de planes de salud de Medi-Cal, es posible que pueda seguir viéndolo si él, su Representante Autorizado o usted le piden a su nuevo plan de salud de Medi-Cal "continuidad de la atención (CoC)" y si se cumplen ciertos requisitos.
- La continuidad de la atención se refiere a un conjunto de políticas de coordinación diseñadas para proteger el acceso de los miembros a la atención después de la transición al MCP de 2024. Las políticas sólidas de CoC ayudan a los miembros a mantener relaciones de confianza con los proveedores y acceso a los servicios necesarios a medida que hacen la transición entre MCP y hasta que el miembro pueda hacer la transición a un proveedor de la red en su nuevo plan de salud, lo que promueve resultados de salud positivos. Las protecciones de CoC son fundamentales en el sistema de Medi-Cal. Estas protecciones están vigentes hoy en día.
- La continuidad de la atención significa que los miembros pueden conservar su proveedor de Medi-Cal hasta 12 meses después de inscribirse en un nuevo plan de salud de Medi-Cal.
- Usted puede aceptar trabajar con el nuevo plan de salud de Medi-Cal de su paciente (1) solicitando un acuerdo de continuidad de la atención para proveedores (un acuerdo de caso único) o (2) solicitando unirse a la red del plan de salud de Medi-Cal. Un acuerdo de continuidad de la atención para los proveedores puede durar hasta 12 meses o, en algunos casos, más.
- Si no va a trabajar con el nuevo plan de salud Medi-Cal de su paciente, su nuevo plan de salud Medi-Cal lo ayudará a encontrar un nuevo médico.
Es posible que ya esté en la red de los nuevos planes de salud de Medi-Cal de sus pacientes en su condado.
Para saber si está en una red de planes de salud de Medi-Cal, comuníquese con el plan de salud.
¿Qué requisitos se deben cumplir para que mis pacientes continúen recibiendo atención de mi parte?
- El proveedor está clasificado como elegible para la continuidad de la atención.
- Proveedores elegibles para la continuidad de la atención:
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Proveedores de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
- Especialistas
- Proveedores de administración de atención mejorada (ECM)
- Proveedores de apoyo a la comunidad
- Centros de Enfermería Especializada (SNF)
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Centros de Cuidado Intermedio para Personas con Discapacidades del Desarrollo (ICF/DD)*
- Proveedores de servicios comunitarios para adultos
- Seleccionar proveedores auxiliares:
- Centros de diálisis
- Fisioterapeutas
- Terapeutas ocupacionales
- Terapeutas respiratorios
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Proveedores de salud mental
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Proveedores de tratamiento de salud conductual (BHT, por sus siglas en inglés)
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Proveedores de terapia del habla
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Doulas
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Trabajadores de Salud Comunitarios
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Proveedores excluidos de la continuidad de la atención:
- Todos los demás proveedores auxiliares, tales como:
- Radiología
- Laboratorio
- Transporte Médico No Urgente (NEMT)
- Transporte no sanitario (NMT)
- Otros servicios auxiliares
- Proveedores de Medi-Cal no inscritos
- El miembro tiene una relación preexistente con el proveedor elegible, definida como al menos una visita que no sea de emergencia durante los 12 meses anteriores al 1de enero de 2024
- El proveedor está dispuesto a aceptar las tarifas del contrato del nuevo plan de salud o las tarifas de Medi-Cal FFS
- El proveedor cumple con los estándares profesionales y no hay problemas de calidad de la atención.
- El proveedor está aprobado por CA State Plan
- La solicitud de continuidad de la atención se realiza antes de la fecha del servicio hasta el 31de diciembre de 2024.
- Si los servicios se prestaron antes de la solicitud de continuidad de la atención, el solicitante debe comunicarse con el nuevo plan de salud del paciente dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha del servicio.
¿Podrán mis pacientes continuar con un servicio autorizado o un curso de tratamiento activo si cambian de plan de salud de Medi-Cal?
- Si su paciente fue autorizado antes del 1de enero de 2024para recibir un servicio cubierto por Medi-Cal, entonces su paciente puede continuar recibiendo ese servicio sin una nueva autorización del nuevo plan de salud de Medi-Cal hasta el 1de julio de 2024.
- Si su paciente estaba recibiendo un curso de tratamiento activo antes del 1de enero de 2024, entonces su paciente puede continuar recibiendo el curso de tratamiento recetado sin una autorización del nuevo plan de salud de Medi-Cal de su paciente hasta el 1de julio de 2024.
- Comuníquese con el nuevo plan de salud de Medi-Cal de su paciente si tiene alguna pregunta sobre el nuevo plan de salud que cumple con la autorización de su paciente o el curso activo del tratamiento.
- Es posible que deba presentar una autorización previa para que su paciente continúe con un servicio o tratamiento más allá del 1de julio de 2024.
- Es posible que su paciente deba cambiar de médico para continuar con su servicio o tratamiento más allá del 1de enero de 2024, si usted no está en la red de su nuevo plan de salud de Medi-Cal o no tiene un acuerdo de continuidad de atención para proveedores con su nuevo plan de salud de Medi-Cal.
Si el plan de atención administrada actual de mi paciente está cambiando, ¿aún puede estar inscrito en la Administración de Atención Mejorada (ECM) y los Apoyos Comunitarios entre octubre de 2023 y el 31de diciembre de 2023?
Los miembros actualmente inscritos en un plan de atención administrada aún pueden estar inscritos en ECM y Community Supports por su plan de salud saliente hasta el 31de diciembre de 2023.
Cuando un miembro que ya está recibiendo Apoyo Comunitario hace la transición a un nuevo plan de atención administrada, puede ser elegible para recibir los mismos servicios de Apoyo Comunitario siempre y cuando esos servicios sean ofrecidos por su nuevo plan.
Si mi paciente es nuevo en Medi-Cal, ¿puede inscribirse en la Administración de Atención Mejorada (ECM) y los Apoyos Comunitarios entre octubre de 2023 y el 31de diciembre de 2023?
Los planes de atención administrada de Medi-Cal solo ofrecen ECM y Community Support, y no están disponibles en Medi-Cal Fee-For-Service (FFS). Si su paciente se inscribe en un MCP que actualmente opera en su condado, se inscribirá el primer día del mes siguiente y podrá acceder a ECM y Community Supports después de su fecha de inscripción.
En algunos casos, su paciente puede inscribirse en un MCP que está operando por primera vez en su condado a partir del 1de enero de 2024. En estos casos, su paciente permanecerá en Medi-Cal FFS hasta su inscripción en su MCP a partir del 1de enero de 2024 y no podrá recibir ECM y Community Supports hasta después de su fecha de inscripción efectiva.
Para obtener más información sobre los MCP actuales y los MCP que operarán por primera vez el 1de enero de 2024, consulte la lista de MCP de Medi-Cal por condado.
¿Se comunicará conmigo el nuevo plan de salud de Medi-Cal de mi paciente si no estoy en su nueva red de planes de salud de Medi-Cal?
- En algunos casos limitados, el nuevo plan de salud de Medi-Cal de un paciente puede comunicarse con sus proveedores para preguntar si continuarán atendiendo al paciente.
- No asuma que el nuevo plan de salud de Medi-Cal de su paciente se comunicará con usted. Si su paciente desea continuar recibiendo atención de su parte, entonces el paciente, el representante autorizado o usted deberán comunicarse con el nuevo plan de salud de Medi-Cal de su paciente.
¿Qué significa la transición para los miembros que son niños y jóvenes en hogares de acogida?
Si un condado está cambiandoa un Modelo de Sistemas de Salud Organizados del Condado (Butte, Colusa, Glenn, Mariposa, Nevada, Placer, Plumas, San Benito, Sierra, Sutter, Tehama, Yuba), los miembros deben inscribirse en el plan de salud de Medi-Cal en su condado.
- El miembro recibirá un aviso en noviembre y en diciembre informándole de este cambio. En enero, el miembro recibirá un paquete de bienvenida de su nuevo plan de salud.
- Es importante que elijan un proveedor de atención primaria y su nuevo plan de salud puede ayudarlos a elegir uno.
- Si el miembro tiene un proveedor de atención primaria hoy, debe llamar a su nuevo plan de salud para asegurarse de que el médico trabaje con él.
Si un condado está cambiando a un modelo de dos niveles y los miembros están actualmente en Medi-Cal de pago por servicio (FFS) (Alpine, El Dorado), aún son voluntarios para estar en un plan de atención administrada.
- Los miembros actualmente inscritos en FFS no recibirán avisos de transición a fines de 2023.
- Si el miembro está inscrito voluntariamente en un plan de atención administrada hoy que ya no estará disponible en el condado el 1de enero de 2024, el miembro recibirá un aviso de su plan actual en octubre informándole que ya no será el plan del miembro a partir de enero.
- El miembro también recibirá un aviso en noviembre y diciembre informándole sobre este cambio.
- El miembro recibirá un paquete de inscripción voluntaria para elegir un plan en su condado si desea recibir atención administrada.
- Si el miembro no elige un plan, pasará a FFS Medi-Cal a partir del 1de enero de 2024.
Si un condado está cambiando a un modelo de plan único (Alameda, Contra Costa, Imperial) y los miembros están actualmente en Medi-Cal de pago por servicio (FFS), todavía son voluntarios para estar en un plan de atención administrada.
- Los miembros actualmente inscritos en FFS no recibirán avisos de transición a fines de 2023.
- Si hoy se inscriben voluntariamente en un plan de atención administrada que ya no estará disponible en el condado el 1de enero de 2024, recibirán un aviso de su plan actual en octubre para informarles que ya no serán el plan del miembro a partir de enero.
- El miembro también recibirá un aviso en noviembre y diciembre informándole sobre este cambio. • Para inscribirse en un nuevo plan de salud de Medi-Cal, llame a Medi-Cal Health Care Options (HCO) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. al (800) 430-4263 (TTY: (800) 430-7077). O ir a www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.
- Si el miembro no elige un nuevo plan, permanecerá inscrito en FFS Medi-Cal.
- Los niños y jóvenes miembros de hogares de acogida en un condado con un solo plan no serán obligatorios para estar inscritos en un plan de atención administrada hasta 2025. [Proyecto de ley de la Asamblea (AB) 118]
¿Cambiará Medicare cuando cambie el plan de salud de Medi-Cal para los miembros con doble elegibilidad (que tienen tanto Medi-Cal como Medicare)?
Si su paciente también está inscrito en Medicare, sus beneficios y proveedores de Medicare no cambiarán cuando cambie su plan de salud de Medi-Cal.
Proveedores de Medicare:
- No tiene que estar en la red del plan de salud de Medi-Cal de un paciente para seguir brindando atención.
- No puede cobrar copagos, coseguros ni deducibles si los pacientes tienen Medi-Cal.
- Debe estar registrado como un proveedor activo de Medi-Cal o presentar una solicitud para recibir un reembolso como un proveedor "Crossover Only" a través del Portal de Proveedores PAVE de DHCS para recibir el reembolso por un reclamo cruzado de un plan Medi-Cal.
- Debe consultar el kit de herramientas de facturación cruzada de DHCS con respecto a los procedimientos para la facturación cruzada.
Si su paciente tiene preguntas sobre su plan Medicare o Medicare Advantage, debe llamar al (800) MEDICARE, o al número que figura en su tarjeta de miembro del plan Medicare Advantage. Consulte el Aviso de información adicional para obtener más detalles sobre Medicare.
¿Cambiarán los planes de salud PACE y SCAN si cambia el plan de salud de Medi-Cal de su paciente?
¿Qué protecciones existen para los miembros indígenas americanos y nativos de Alaska durante esta transición?
El miembro tiene un proveedor de atención médica indio
Los miembros indígenas americanos/nativos de Alaska (AI/AN) pueden obtener servicios de atención médica de cualquier proveedor de atención médica para indígenas (IHCP) en cualquier momento.
Para obtener ayuda, póngase en contacto con:
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El plan de salud de Medi-Cal del miembro, o
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Defensor del Pueblo de Medi-Cal
El miembro tiene un proveedor de atención médica no indio
Los miembros indoamericanos y nativos de Alaska que reciben atención de un proveedor que no es un proveedor de atención médica indígena pueden obtener la continuidad de la atención para mantener el mismo proveedor. Si necesitan ayuda con la continuidad de la atención, deben comunicarse con su plan de salud de Medi-Cal.
Exclusión voluntaria de la atención administrada
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Los miembros indoamericanos y nativos de Alaska pueden optar por no recibir atención administrada en algunos condados.
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En el caso de los condados en los que un miembro no puede optar por no participar, el miembro aún tiene derecho a ser atendido por un proveedor de atención médica indígena (IHCP, por sus siglas en inglés) incluso si no está en el plan.
Para más información:
¿Dónde pueden los proveedores de Medi-Cal obtener más información y apoyo?
¿Dónde pueden los miembros de Medi-Cal obtener más información y apoyo?
* La política de continuidad de la atención solo se aplica a los miembros que residen en ICF/DD y que reciben atención administrada a partir del 31de diciembre de 2023. Consulte la Guía de políticas de transición del plan de atención administrada para obtener más información.
