Recuperación por negligencia médica Program
Acerca de nosotros
Department of Health Care Services (DHCS)El de Recuperación de Negligencia Médica Program busca el reembolso de los servicios que Medi-Cal pagaron en nombre de sus beneficiarios que están involucrados en acciones de terceros, como negligencia médica y dental, lesiones de nacimiento, abuso de ancianos y muerte por negligencia. Cuando un beneficiario de Medi-Cal recibe un acuerdo, sentencia o laudo de un tercero responsable como compensación por las lesiones que sufrió, la ley federal y estatal exige que la Program de Recuperación de Negligencia Médica recupere fondos por cualquier servicio relacionado pagado por Medi-Cal.
Para reclamos que involucren lesiones personales, litigios de acción colectiva o compensación para trabajadores, use los enlaces a continuación para la unidad de recuperación correspondiente.
Proceso de gravamen
El beneficiario o representante personal de Medi-Cal está obligado por ley a informar una acción o reclamo por escrito al DHCS de conformidad con la Sección 14124.70 y siguientes del Código de Bienestar e Instituciones (W&I). Notifications must be submitted
online or by mail within 30 days of filing an action or claim, and MUST include the following pursuant to W&I Code Section14124.73(c):
(1) La fecha de la lesión del beneficiario de Medi-Cal,
(2) el número de identificación de Medi-Cal del beneficiario de Medi-Cal,
(3) la información de contacto del tercero responsable o asegurador,
(4) la información de contacto del administrador de reclamaciones, incluido su número de reclamación, y
(5) la información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o al asegurador.
Espere 30 días para que el DHCS envíe una carta confirmando la recepción de la notificación.
Resumen de gravámenes del DHCS: Negligencia médica
-
Las lesiones se informan al DHCS
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.73, la parte lesionada debe notificar al DHCS dentro de los 30 días posteriores a la presentación de un reclamo o acción. La notificación debe incluir la fecha de la lesión, el número de identificación del beneficiario de Medi-Cal y el nombre y la información de contacto del tercero responsable. La notificación debe informarse a través de formularios en línea o enviarse por correo electrónico a TMU@dhcs.ca.gov.
-
DHCS verifica para determinar si la parte lesionada es beneficiaria de Medi-Cal
Si la parte lesionada no es beneficiaria de Medi-Cal, el DHCS notificará a la parte que la presentó.
-
Si la parte lesionada es beneficiaria de Medi-Cal, se crea un caso de negligencia médica
Un representante del DHCS se comunicará con el abogado, el seguro o el beneficiario para solicitar documentación sobre el evento de lesión. Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.71, DHCS tiene el derecho de hacer valer un gravamen contra cualquier acuerdo, sentencia o laudo obtenido de un tercero responsable.
-
¿Fecha Final de Tratamiento (FDOT) o Fecha de Liquidación (SD) disponible?
Un FDOT y/o SD permite al DHCS determinar los servicios atribuibles al tercero responsable. Sin un FDOT o SD, DHCS no puede perfeccionar su gravamen bajo el Código de Bienestar e Instituciones 14124.76.
-
Antes de realizar el pedido, los datos de pago del DHCS permitirán que pasen al menos 120 días desde el FDOT o SD
Según la sección 14115 del Código de Bienestar e Instituciones, los proveedores tienen hasta un año a partir de la fecha del servicio para facturar a Medi-Cal. Por lo general, los proveedores facturan a Medi-Cal dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha del servicio. Al esperar 120 días después del FDOT o SD, el DHCS está permitiendo a los proveedores un tiempo razonable para facturar a Medi-Cal.
-
DHCS ordena los datos de pago del Plan de Atención Administrada (MCP)
Los datos se pueden solicitar a varios MCP si el beneficiario está inscrito en varios planes durante el período de tratamiento. El DHCS no almacena los datos de pago de los MCP internamente y no controla el tiempo de respuesta de los MCP. Por lo general, un MCP responderá a la solicitud de registros del DHCS dentro de los 120 días, pero es posible que se necesite tiempo adicional. Es posible que sea necesario solicitar los registros a varias Asociaciones de Médicos Independientes (IPA).
-
Una vez que lleguen los datos de pago, DHCS revisará y creará un gravamen, si corresponde
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.71, DHCS está autorizado a recuperar el valor razonable de los beneficios proporcionados en nombre del beneficiario.
-
DHCS enviará una carta de "gravamen" o "no gravamen" a las partes correspondientes
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.75, DHCS conserva los derechos de reembolso por el valor razonable de los beneficios proporcionados hasta que se hayan alcanzado todos los acuerdos relacionados con la reclamación o acción original.
Cuando el beneficiario haya completado el tratamiento o se haya llegado a un acuerdo, el DHCS ordenará y revisará los registros de pago para establecer un "gravamen" o lista de servicios relacionados con lesiones sujetos a cobro. Use los formularios en línea para informar al DHCS cuando finalice el tratamiento o cuando se haya llegado a un acuerdo. DHCS tiene el derecho de recuperar hasta la fecha de liquidación o resolución completa de todas las acciones asociadas con la lesión, de conformidad con la Sección 14127.785 del Código W&I. En cada acuerdo, el beneficiario o representante personal debe notificar al DHCS para que se pueda preparar un gravamen actualizado de conformidad con las secciones 14124.76 y 14124.79 del Código W&I. Para obtener más información sobre el proceso de gravamen y los plazos, visite nuestras Preguntas frecuentes.
Si los fondos se colocarán en un Fideicomiso para Necesidades Especiales, visite la página web del Fideicomiso para Necesidades Especiales para obtener más instrucciones sobre cómo notificar a la Unidad Fiduciaria para Necesidades Especiales del DHCS.
Pagar un gravamen
Con el fin de aplicar un pago a la cuenta correcta, el número de cuenta DHCS debe ser incluido con cada presentación de pago. Para su comodidad, están disponibles las siguientes opciones de pago:
1. Pago a través de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) – Para comenzar, visite el sitio web de EFT. Dos opciones únicas de EFT están disponibles para satisfacer sus necesidades:
Pago único: ideal para beneficiarios de Medi-Cal y entidades con pocas reclamaciones
Pago de usuario inscrito: ideal para entidades que administran numerosos casos y realizan múltiples pagos. Esta opción permite al usuario programar pagos futuros y realizar un seguimiento del historial de pagos. Para convertirse en un usuario inscrito, complete lo siguiente:
Paso 1: Envíe una nueva solicitud de inscripción. Espere cinco (5) días hábiles para que DHCS confirme la información y cree su cuenta de usuario inscrito
Paso 2: Regístrese como usuario inscrito. Siga las instrucciones proporcionadas por DHCS al recibir su confirmación de inscripción.
Para obtener más aclaraciones sobre cómo enviar un pago de EFT, revise la Guía de información de EFT.
2. Pago con cheque – Enviar a:
Departamento de Servicios de Salud
División de Responsabilidad Civil y Cobro
Unidad de Negligencia Médica - MS 4720
P.O. Caja 997421
Sacramento, CA 95899-7421
Haga referencia al número de cuenta de DHCS en el cheque y espere de 15 a 30 días hábiles para que DHCS reciba y aplique el pago.
Si una compañía de seguros emite un solo cheque con usted y DHCS en la lista, revise las instrucciones en el punto # 25 en las Preguntas frecuentes.
Información de contacto
- Dirección de correo electrónico: TMU@dhcs.ca.gov
-
Formularios en línea : ¡notifique y actualice el DHCS electrónicamente!
-
TPLRD - Consultas en línea
- Unidad de Soporte Telefónico - (916) 445-9891
- Horario de atención: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., cerrado de 12:00 p.m. a 1:00 p.m.
- Cerrado los fines de semana y días festivos estatales
- Dirección postal para correspondencia escrita:
Departamento de Servicios de Atención Médica
División de Responsabilidad Civil y Cobro
Unidad de Negligencia Médica - MS 4720
P.O. Caja 997425
Sacramento, CA 95899-7425
