Recuperación por negligencia médica Program
Acerca de nosotros
Department of Health Care Services (DHCS)El de Recuperación de Negligencia Médica Program busca el reembolso de los servicios que Medi-Cal pagaron en nombre de sus beneficiarios que están involucrados en acciones de terceros, como negligencia médica y dental, lesiones de nacimiento, abuso de ancianos y muerte por negligencia. Cuando un beneficiario de Medi-Cal recibe un acuerdo, sentencia o laudo de un tercero responsable como compensación por las lesiones que sufrió, la ley federal y estatal exige que la Program de Recuperación de Negligencia Médica recupere fondos por cualquier servicio relacionado pagado por Medi-Cal.
Para reclamos que involucren lesiones personales, litigios de acción colectiva o compensación para trabajadores, use los enlaces a continuación para la unidad de recuperación correspondiente.
Proceso de gravamen
El beneficiario o representante personal de Medi-Cal está obligado por ley a informar una acción o reclamo por escrito al DHCS de conformidad con la Sección 14124.70 y siguientes del Código de Bienestar e Instituciones (W&I). Notifications must be submitted
online or by mail within 30 days of filing an action or claim, and MUST include the following pursuant to W&I Code Section14124.73(c):
(1) La fecha de la lesión del beneficiario de Medi-Cal,
(2) el número de identificación de Medi-Cal del beneficiario de Medi-Cal,
(3) la información de contacto del tercero responsable o asegurador,
(4) la información de contacto del administrador de reclamaciones, incluido su número de reclamación, y
(5) la información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o al asegurador.
Espere 30 días para que el DHCS envíe una carta confirmando la recepción de la notificación.
Resumen de gravámenes del DHCS: Negligencia médica
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Las lesiones se informan al DHCS
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.73, la parte lesionada debe notificar al DHCS dentro de los 30 días posteriores a la presentación de un reclamo o acción. La notificación debe incluir la fecha de la lesión, el número de identificación del beneficiario de Medi-Cal y el nombre y la información de contacto del tercero responsable. La notificación debe informarse a través de formularios en línea o enviarse por correo electrónico a TMU@dhcs.ca.gov.
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DHCS verifica para determinar si la parte lesionada es beneficiaria de Medi-Cal
Si la parte lesionada no es beneficiaria de Medi-Cal, el DHCS notificará a la parte que la presentó.
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Si la parte lesionada es beneficiaria de Medi-Cal, se crea un caso de negligencia médica
Un representante del DHCS se comunicará con el abogado, el seguro o el beneficiario para solicitar documentación sobre el evento de lesión. Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.71, DHCS tiene el derecho de hacer valer un gravamen contra cualquier acuerdo, sentencia o laudo obtenido de un tercero responsable.
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¿Fecha Final de Tratamiento (FDOT) o Fecha de Liquidación (SD) disponible?
Un FDOT y/o SD permite al DHCS determinar los servicios atribuibles al tercero responsable. Sin un FDOT o SD, DHCS no puede perfeccionar su gravamen bajo el Código de Bienestar e Instituciones 14124.76.
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Antes de realizar el pedido, los datos de pago del DHCS permitirán que pasen al menos 120 días desde el FDOT o SD
Según la sección 14115 del Código de Bienestar e Instituciones, los proveedores tienen hasta un año a partir de la fecha del servicio para facturar a Medi-Cal. Por lo general, los proveedores facturan a Medi-Cal dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha del servicio. Al esperar 120 días después del FDOT o SD, el DHCS está permitiendo a los proveedores un tiempo razonable para facturar a Medi-Cal.
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DHCS ordena los datos de pago del Plan de Atención Administrada (MCP)
Los datos se pueden solicitar a varios MCP si el beneficiario está inscrito en varios planes durante el período de tratamiento. El DHCS no almacena los datos de pago de los MCP internamente y no controla el tiempo de respuesta de los MCP. Por lo general, un MCP responderá a la solicitud de registros del DHCS dentro de los 120 días, pero es posible que se necesite tiempo adicional. Es posible que sea necesario solicitar los registros a varias Asociaciones de Médicos Independientes (IPA).
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Una vez que lleguen los datos de pago, DHCS revisará y creará un gravamen, si corresponde
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.71, DHCS está autorizado a recuperar el valor razonable de los beneficios proporcionados en nombre del beneficiario.
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DHCS enviará una carta de "gravamen" o "no gravamen" a las partes correspondientes
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.75, DHCS conserva los derechos de reembolso por el valor razonable de los beneficios proporcionados hasta que se hayan alcanzado todos los acuerdos relacionados con la reclamación o acción original.
Cuando el beneficiario haya completado el tratamiento o se haya llegado a un acuerdo, el DHCS ordenará y revisará los registros de pago para establecer un "gravamen" o lista de servicios relacionados con lesiones sujetos a cobro. Use the
Online Forms to tell DHCS when treatment ends or a settlement has occurred. DHCS tiene el derecho de recuperar hasta la fecha de liquidación o resolución completa de todas las acciones asociadas con la lesión, de conformidad con la Sección 14127.785 del Código W&I. Upon each settlement, the beneficiary or personal representative is required to notify DHCS so that an updated lien may be prepared pursuant to W&I Code Section 14124.76 and 14124.79. Para obtener más información sobre el proceso de gravamen y los plazos, visite nuestras
Preguntas frecuentes.
Pagar un gravamen
Con el fin de aplicar un pago a la cuenta correcta, el número de cuenta DHCS debe ser incluido con cada presentación de pago. Para su comodidad, están disponibles las siguientes opciones de pago:
- Pago único: ideal para beneficiarios de Medi-Cal y entidades con pocas reclamaciones
- Pago de usuario inscrito: ideal para entidades con numerosas reclamaciones y múltiples pagos. (Esta opción permite a los usuarios programar pagos por adelantado y realizar un seguimiento del historial de pagos).
- Seleccione "Registrarse" para registrarse como usuario inscrito. Permita DHCS (5) días hábiles para crear y confirmar su nueva cuenta de usuario inscrito
- Información adicional sobre el uso de EFT.
2. Pago con cheque – Enviar a:
Departamento de Servicios de Atención Médica
División de Responsabilidad Civil y Cobro
Unidad de Negligencia Médica - MS 4720
P.O. Caja 997421
Sacramento, CA 95899-7421
Haga referencia al número de cuenta de DHCS en el cheque y espere de 15 a 30 días hábiles para que DHCS reciba y aplique el pago.
Si una compañía de seguros emite un solo cheque con usted y DHCS en la lista, revise las instrucciones bajo el punto # 19 en las
Preguntas Frecuentes.
Información de contacto
- Dirección de correo electrónico: TMU@dhcs.ca.gov
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Formularios en línea : ¡notifique y actualice el DHCS electrónicamente!
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TPLRD - Consultas en línea
- Unidad de Soporte Telefónico - (916) 445-9891
- Horario de atención: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., cerrado de 12:00 p.m. a 1:00 p.m.
- Cerrado los fines de semana y días festivos estatales
- Dirección postal para correspondencia escrita:
Departamento de Servicios de Atención Médica
División de Responsabilidad Civil y Cobro
Unidad de Negligencia Médica - MS 4720
P.O. Caja 997425
Sacramento, CA 95899-7425
