Recuperación por negligencia médica Program
Acerca de nosotros
El Department of Health Care Services (DHCS)) Medical Mispractice Recovery Program busca el reembolso de los servicios que Medi-Cal pagan en nombre de sus miembros que están involucrados en acciones de terceros, como negligencia médica y dental, lesiones de nacimiento, abuso de ancianos y muerte por negligencia. Cuando un afiliado a la Medi-Cal recibe un acuerdo, sentencia o adjudicación de un tercero responsable como compensación por las lesiones en las que incurrió, la ley federal y estatal exige que la Program de Recuperación por Negligencia Médica recupere fondos por cualquier servicio relacionado pagado por Medi-Cal.
Para reclamos que involucren lesiones personales, litigios de acción colectiva o compensación para trabajadores, use los enlaces a continuación para la unidad de recuperación correspondiente.
Proceso de gravamen
El miembro o representante personal de Medi-Cal está obligado por ley a informar una acción o reclamo por escrito al DHCS de conformidad con la Sección 14124.70 y siguientes del Código de Bienestar e Instituciones (W&I). Las notificaciones deben enviar a la
sitio web de notificación de casos en línea o por correo dentro de los 30 días posteriores a la presentación de una acción o reclamo, y DEBEN incluir lo siguiente de conformidad con la Sección 14124.73(c) del Código W&I:
(1) La fecha de la lesión del afiliado a Medi-Cal,
(2) el número de identificación de Medi-Cal del afiliado a Medi-Cal,
(3) la información de contacto del tercero responsable o asegurador,
(4) la información de contacto del administrador de reclamaciones, incluido su número de reclamación, y
(5) la información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o al asegurador.
Espere 30 días para que el DHCS envíe una carta confirmando la recepción de la notificación.
Resumen de gravámenes del DHCS: Negligencia médica
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Las lesiones se informan al DHCS
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.73, la parte lesionada debe notificar al DHCS dentro de los 30 días posteriores a la presentación de un reclamo o acción. La notificación debe incluir la fecha de la lesión, el número de identificación del afiliado a Medi-Cal y el nombre y la información de contacto del tercero responsable. La notificación debe informar a través de formularios en línea.
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DHCS verifica si la parte lesionada es afiliada a Medi-Cal
Si la parte lesionada no es afiliada a Medi-Cal, DHCS notificará a la parte remitente.
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Si la parte lesionada es afiliada a Medi-Cal, se crea un caso de negligencia médica
Un representante del DHCS se comunicará con el abogado, el seguro o el miembro para aplicar documentación sobre el evento de la lesión. Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.71, DHCS tiene derecho a hacer valer un gravamen contra cualquier acuerdo, sentencia o laudo obtenido de un tercero responsable.
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¿Fecha Final de Tratamiento (FDOT) o Fecha de Liquidación (SD) disponible?
Un FDOT y/o SD permite a DHCS determinar los servicios atribuibles al tercero responsable. Sin un FDOT o SD, DHCS no puede perfeccionar su gravamen bajo el Código de Bienestar e Instituciones 14124.76. Si hay un FDOT o SD disponible, puede completar el Formulario de solicitud de gravamen preliminar o final (consulte a continuación para obtener más detalles).
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Antes de realizar el pedido, los datos de pago del DHCS permitirán que pasen al menos 120 días desde el FDOT o SD
Según la sección 14115 del Código de Bienestar e Instituciones, los proveedores tienen hasta un año a partir de la fecha del servicio para facturar a Medi-Cal. Por lo general, los proveedores facturan a Medi-Cal dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha del servicio. Al esperar 120 días después del FDOT o SD, el DHCS está permitiendo a los proveedores un tiempo razonable para facturar a Medi-Cal.
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DHCS ordena los datos de pago del Plan de Atención Administrada (MCP)
Se pueden aplicar datos de varios MCP si el miembro está inscrito en varios planes durante el periodo de tratamiento. DHCS no almacena los datos de pago de MCP internamente y no controla el tiempo de respuesta de los MCP. Por lo general, un MCP responderá a la solicitud de registros del DHCS dentro de los 120 días, pero es posible que se necesite tiempo adicional. Es posible que sea necesario aplicar registros a varias asociaciones de médicos independientes (IPA).
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Una vez que lleguen los datos de pago, DHCS revisará y creará un gravamen, si corresponde
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.71, DHCS está autorizado a recuperar el valor razonable de los beneficios proporcionados en nombre del miembro.
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DHCS enviará una carta de "gravamen" o "no gravamen" a las partes correspondientes
Según el Código de Bienestar e Instituciones 14124.75, DHCS conserva los derechos de reembolso por el valor razonable de los beneficios proporcionados hasta que se hayan alcanzado todos los acuerdos relacionados con la reclamación o acción original.
Solicitud de un gravamen preliminar o final
Se debe establecer un caso con el Departamento antes de que se pueda presentar una solicitud de gravamen, y todas las solicitudes de gravamen preliminares y finales deben enviar en línea. Para aplicar un gravamen preliminar o final de la Unidad de Negligencia Médica en un caso establecido, haga clic en el enlace a continuación. Al completar el formulario de solicitud, se le pedirá que proporcione información relevante relacionada con su solicitud y la documentación de respaldo según sea necesario.
Formulario de solicitud de gravamen preliminar o final
Tenga en cuenta: La Unidad de Negligencia Médica ya no acepta solicitudes de gravamen preliminares o finales a través de TMU@DHCS.CA.GOV.
Cuando el miembro completó el tratamiento o se produjo un acuerdo, DHCS ordenará y revisará los registros de pago para establecer un "gravamen" o lista de servicios relacionados con lesiones sujetos a cobro. Emplee el comando
Formularios en línea para informar al DHCS cuando finaliza el tratamiento o se produjo un acuerdo o usar el Formulario de solicitud de gravamen preliminar o final para aplicar un gravamen. DHCS tiene derecho a recuperar hasta la fecha de liquidación o resolución completa de todas las acciones asociadas con la lesión, de conformidad con la Sección 14127.785 del Código W&I. En cada acuerdo, el miembro o representante personal debe notificar a DHCS para que se pueda preparar un gravamen actualizado de conformidad con las secciones 14124.76 y 14124.79 del Código W&I. Para obtener más información sobre el proceso de gravamen y los plazos, visite nuestro
Preguntas frecuentes .
Si los fondos se colocarán en un Fideicomiso para Necesidades Especiales, visite la página web del Fideicomiso para Necesidades Especiales para obtener más instrucciones sobre cómo notificar a la Unidad Fiduciaria para Necesidades Especiales del DHCS.
